胃癌是发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占所有胃恶性肿瘤的95％以上。虽然近年来胃癌发病率已有所下降，但随着人类平均寿命的延长和总人口的增加，胃癌绝对发病人数仍有可能增加。目前胃癌仍是世界上最常见的恶性肿瘤之一，但其发病率分布存在明显地域差异。我国总体上属于胃癌高发区，但发病率也存在明显地区差异。

根据世界卫生组织（WHO）提供的资料，2012年全球新发生胃癌约952000例，胃癌死亡723000例；我国胃癌新发病例和死亡病例分别约占全球总数的42.6％和45.0％。根据全国肿瘤登记中心（NCCR）提供的资料，2015年我国胃癌发病率仅次于肺癌，居所有恶性肿瘤的第二位；新发病例679100例，死亡498000例，男性发病率高于女性。此外，目前我国发现的胃癌约90％属于进展期，预后较差。

Hp已于1994年被WHO下属的国际癌症研究机构（IARC）列为人类胃癌Ⅰ类（肯定的）致癌原。目前认为：

①Hp感染是肠型胃癌（占胃癌绝大多数）发生的必要条件，但尚不是充分条件；

②胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果；

③环境因素在胃癌发生中的作用次于Hp感染；

④根除Hp可降低胃癌发生风险，在胃黏膜萎缩／肠化生发生前进行根除可取得更好的效果。

约90％非贲门部胃癌的发生与Hp感染有密切联系。根据WHO的 GLOBOCAN 2012估算，2012年我国人群中个体一生中的胃癌发生风险为2.51％，其中男性为3.62％，女性为1.38％。然而这一数据并未考虑是否有Hp感染，Hp感染者的胃癌发生风险可能更高。

胃癌已被认为是一种感染所致的疾病。WHO 2012年资料显示，全球约15.4％的癌症可归因于感染。在归因于感染的癌症负担中，Hp感染（致胃癌）居首位（占35.4％），其余依次为人类乳头状瘤病毒感染（致宫颈癌）、肝炎病毒感染（致肝细胞癌）等。上述全球数据的细分资料显示，我国2012年归因于感染的癌症比例为24.2％，其中Hp感染占感染所致癌症的45％。这意味着我国归因于感染的癌症负担高于全球平均水平，尤其是Hp感染。

感染所致癌症的最佳预防策略是应用疫苗。目前，人类乳头状瘤病毒感染和肝炎病毒感染已有疫苗可进行有效预防，前者已开始在我国实施，后者则早已实施。目前Hp疫苗似已看到了曙光，但其前景尚不明朗（感染产生的抗体缺乏有效保护）。

WHO 2008年资料显示，归因于感染的癌症负担中，肝炎病毒感染和人类乳头状瘤病毒感染居第一、第二位，Hp感染居第三位。但在2012年的类似资料中，Hp感染已居第一位，排位改变的主要原因可能是另两种病毒感染已有相应疫苗可以预防。

Correa教授提出的肠型胃癌发生模式（从正常胃黏膜、非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生、异型增生逐步发展至胃癌）早已得到公认。大量研究显示，Hp感染者均会发生慢性活动性胃炎（多数无症状），Hp感染在胃黏膜萎缩、肠化生和异型增生的发生和发展中也起重要作用；根除Hp可改善胃黏膜炎症，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展，并能部分逆转萎缩。这些事实均提示，根除Hp应作为肠型胃癌的一级预防措施。

1.根除Hp可降低胃癌发生率

根除Hp可不同程度地降低胃癌发生风险（34％～50％），在胃黏膜萎缩／肠化生发生前根除Hp，几乎可完全预防肠型胃癌发生，已有胃萎缩／肠化生者再进行根除，则效果会不同程度地下降。

2.根除Hp预防胃癌以外的益处

根除Hp不仅可降低胃癌发生风险，也可有效预防消化性溃疡和Hp相关消化不良的发生和复发。除胃癌外，Hp感染者中最终有15％～20％的个体发生消化性溃疡，约10％发生Hp相关消化不良，即感染者中约30％的个体可显著获益。

3.根除Hp预防胃癌策略在我国具有成本-效益比优势

IARC指出，在亚洲胃癌高发国家，实施根除Hp预防胃癌策略具有成本-效益比优势。我国内镜检查和Hp检测费用均较低；多数根除Hp的国产药品价格低廉；早期胃癌检出率很低，晚期胃癌预后差；根除Hp是短期治疗，但在预防Hp相关疾病方面具有长期效果。因此，在我国胃癌高发区实施根除Hp预防胃癌策略应具有成本-效益比优势。

日本对Hp致病性的认识晚于我国，2001年才将消化性溃疡列入根除指征（我国1999年召开第一次Hp共识会议）；上世纪80年代初，我国和日本的Hp感染率均为60％～80％。30余年后，上述情况发生了极大变化：目前日本人群Hp感染率为25％～30％（儿童中仅4％～5％），而我国的Hp感染率约为40％～50％（儿童中为10％～33％）。日本医疗保险已于2013年将慢性胃炎列为根除Hp指征，也就是说,根除治疗已被医疗保险所覆盖。预计到2050年，日本人群Hp感染率可降至5％以下。

日本在30多年前即已开始胃癌筛查，并不断改进筛查方法。这一策略提高了早期胃癌检出率，改善了患者预后，但未能起到显著降低胃癌发病率的作用，早期胃癌检出率无法再提高时，则不能再有效降低死亡率。日本在认识到根除Hp对预防胃癌的重要性后，提出了消灭胃癌路线图：根除Hp作为胃癌一级预防，胃癌高危人群的筛查和随访作为二级预防。从降低胃癌发病率而言，一级预防（针对病因）比二级预防更重要，两者应有效结合。据乐观预计，基于这一策略，2020年日本的胃癌死亡人数将降至3万以下（目前每年约4.5万）。

1.对Hp致病性缺乏统一认识

这是目前存在的最大问题，认识不统一，行动就难以统一。“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识”强调，Hp胃炎是一种感染性疾病；应治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素。我国“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识研讨会”和“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”均接受Hp胃炎是一种感染性疾病的观点，但同时强调，目前我国Hp感染率仍很高，主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实。

“治疗所有Hp阳性者”意味着所有Hp菌株均是有害的（致病菌）。1997年微生物学教授Blaser提出Hp菌株有好坏之分，胃肠病学教授Graham则反驳“惟一好的Hp是死的Hp”（即活的Hp均是有害的）。Blaser教授现已承认Hp是致病菌，而我国仍有学者错误引用他早年的一些观点，在主流杂志上发表Hp是“共生菌”的观点，并不恰当地夸大根除Hp的负面影响。

2.胃癌的一级预防和二级预防未结合或未有效结合

目前我国已将胃癌早期筛查列入国家重点研究课题，消化内镜医师参与热情很高。日本的经验告许我们，胃癌筛查并不能降低其发病率，要降低发病率，必须与筛查（检测）和根除Hp相结合。消化内镜医师理应是检测和根除Hp的主力军。遗憾的是，目前我国不少消化内镜医师对胃癌重视的是“早发现”，轻视或漠视了我国Hp感染处理共识报告中检测和根除Hp的相关要求（接受胃镜检查者几乎均应检测Hp），甚至将诊治Barrett食管（其意义在于预防食管腺癌，而食管腺癌在我国罕见，发病率仅为胃癌的1／150）作为重点，这些均在很大程度上影响了我国Hp的检测和治疗，不利于胃癌的一级预防。

3.不正规根除Hp治疗问题突出

尽管用于根除Hp的部分抗菌药物耐药率已显著上升，但如能严格按照“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”推荐的方案治疗，初次治疗的根除率仍可接近90％。再经过1次或2次补救治疗，几乎能将Hp完全根除。相关问卷调查显示，目前不正规根除治疗的问题仍非常突出，严重影响了根除率。

1.针对上述问题应采取的措施

Hp的研究已有海量文献，这些文献中有不少是我国学者的贡献。因此只要大家能基于循证医学原则，统一认识其实并不难。以从事该领域研究的专家为主体的各种形式的争辩（会议、杂志发表等）是统一认识最好的方法。胃癌一级、二级预防相结合已有日本经验可以借鉴，我国早癌筛查已落后日本很多，根除Hp预防胃癌不能再落伍了！筛查胃癌与Hp筛查／检测／治疗可同步进行，不要顾此失彼。不正规根除Hp治疗问题的解决除加强宣教外，应列入相关部门考核指标。

2.提高公众Hp和胃癌相关知识知晓度

在控制Hp感染策略中，除检测和治疗外，预防感染也很重要。Hp主要通过“口-口传播”，母（祖母／外祖母）-婴传播可能是最重要的途径。日本已提倡将Hp感染作为婚前检查项目，以消灭新婚家庭Hp感染。Hp感染是胃癌发生的主要因素，胃癌的发生是Hp感染、环境因素（吸烟、高盐饮食、摄入过量亚硝胺等，摄入新鲜蔬菜／水果不足）和遗传因素共同作用的结果。遗传因素不能纠正，但Hp可以根除，不利环境因素可以改变。3个因素中去除2个，胃癌发生风险就会大幅降低。

3.胃癌高发区无症状人群Hp筛查、治疗

这一策略已在日本有计划地进行。我国山东正在进行全球最大样本的根除Hp预防胃癌的研究，结果将在2020年揭晓。“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”已推荐在我国胃癌高发区进行Hp筛查、治疗。根除Hp作为胃癌的一级预防措施，应引起临床医师和政府相关部门的高度重视，列入国家胃癌防治计划。

综上所述，绝大多数胃癌被认为是一种Hp感染所致的疾病，在归因于感染所致的癌症负担中，Hp感染居首位。曾居感染所致癌症负担第一、第二位的肝炎病毒感染（肝细胞癌）和人类乳头状瘤病毒感染（宫颈癌）因相关疫苗的应用而退居二、三位。目前Hp感染尚缺乏有效疫苗预防，正规根除治疗可获得高根除率。胃癌在我国的发病率仅次于肺癌，每年死亡约50万人，严重危害国人身体健康。日本的经验显示，通过根除Hp（一级预防）和筛查、随访胃癌高危人群（二级预防），胃癌的发生可得到有效预防，胃癌是一种“可预防的疾病”。目前我国已开始重视胃癌二级预防，但对一级预防的重视程度仍不够或很不重视。根除Hp作为胃癌的一级预防措施，应引起临床医师和政府相关部门的高度重视。

来源：刘文忠. 胃肠病学. 2017; 22（12）:705-710