完善制度体系 提高保障水平切实减轻人民群众大病医疗费用负担
曲靖市立足实际，因地制宜，深入推进全民医保制度建设，建立健全多层次医疗保障体系，逐步提高大病保障水平，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫问题，推动医疗保险制度健康持续发展。2017年，全市大病保险参保人数585万人（其中：职工43万人、城乡居民542万人），筹集大病保费3.25亿元（其中：职工1.36亿元、城乡居民1.89亿元）。全市大病保险参保人员住院及门诊113344人次11951人，支付大病保险费用3.32亿元，其中：城乡居民大病住院及门诊81540人次8456人，支付大病保险费用1.96亿元（其中：支付建档立卡贫困人口大病保险费用2788万元）。城镇职工大病住院及门诊31804人次3495人，支付大病保险费用1.36亿元。一是统一城乡居民大病保险政策待遇，扩大大病保险保障范围。自2017年1月1日执行统一的城乡居民医保制度以来，曲靖市城乡居民大病保险筹资标准从人均35元提高到人均39元，进一步提高了大病保障水平。参保城乡居民患大病发生高额医疗费用的，基本医保报销后个人年度累计负担的政策范围内医疗费用超过10000元的部分纳入城乡居民大病保险保障范围。城乡居民个人负担在10000元—20000元的医疗费报销50%；20000元—40000元的医疗费报销55%；40000元—65000元的医疗费报销60%；65000元—100000元的医疗费报销65%；100000元以上的医疗费报销70%。年度累计报销最高限额20万元。建档立卡贫困人员大病保险起付线降低50%，年度支付限额提高50%，切实避免因病致贫、因病返贫问题。同时，将儿童（≤14周岁）白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)等22种重大疾病和尿毒症、重型精神病等21种门诊特殊病、慢性病病种纳入城乡居民大病医疗保障范围。其中：22种重大疾病在基本医疗保险范围内，不设起付线。除慢性肾功能衰竭（尿毒症）、重性精神病报销比例为90%，其他病种报销比例为70%；12种城乡居民医保门诊特殊病病种，除尿毒症和重型精神病不设门诊起付线，医疗费用按90%支付外，其余9种特殊病起付线按1200元支付后，医疗费用按70%支付；9种城乡居民医保门诊慢性病病种，医疗费用按60%支付，限额为2000元，基金支付1200元。全市参加大病保险城乡居民患22种重大疾病住院8174人次1263人，支付大病保险费用103万元；患21种特殊病、慢性病门诊104388人次6619人，支付大病保险费用150万元。如:患者王XX（身份证号：530325196704101016），系富源县墨红镇补木村委会六车平组村民。该患者因急性髓样白血病、急性非淋巴细胞型白血病(属22种重大疾病之一)，2017年分别在曲靖市第一人民医院、成都军区昆明总医院住院治疗9次，住院医疗总费用413453.8元，按照城乡居民大病医保政策，基本医疗保险支出60000元后，大病保险支出200000元，患者只需自付153453.8元，极大的减轻了患者的家庭负担。二是提高城镇职工大病保障水平。城镇职工参加大病保险每人每年缴费60元，单位缴费266元，人均筹资标准为326元。城镇职工患大病发生高额医疗费用的，基本医保报销后，当年的住院医疗费用（含特慢病门诊）政策范围内累计超过60000元的部分纳入大病保险保障范围，报销比例为90%，年度累计报销最高限额16万元。参保城镇职工患终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、肺癌、食道癌等20种重大疾病的，终末期肾病（尿毒症）、重性精神病等2种重大疾病的医疗费用由基本医疗保按90%比例进行报销(包含大病补充保险)，其余10%由个人自付；肺癌、食道癌等18种重大疾病，政策范围内(包大病补充医疗保险、公务员补助等)住院报销比例达不到到90%的由基本医疗保险统筹基金补助到90%，取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额，门诊治疗按各统筹地区现行门诊待遇政策执行，符合门诊特殊病范围的病种按照门诊特殊病待遇政策执行。全市参加大病保险城镇职工患20种重大疾病住院531人次328人，支付大病保险费用98万元。如：患者张XX，系曲靖市罗平县鲁布革乡卫生院职工（身份证号：530324197909110352），因患再生障碍性贫血（属20种重大疾病之一），于2017年5月1日至2017年7月23日在北京大学人民医院住院治疗，该次住院医疗总费用498829.93元，按照城镇职工大病保险政策，基本医疗保险支出259984元（基本险支付6万元后进入大病保险，因该患者为20种重大疾病，取消住院治疗医疗费用用的医保基金最高支付限额，大病保险报销后剩余部分由基本医疗保险报销）后，大病保险支出144000元（大病保险支付限额16万元的90%），个人仅需自付94845.93元。三是强化制度衔接，建立信息共享机制。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，及时掌握大病患者医保支付情况，建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息共享机制，强化政策联动。对救助范围内的重特大疾病患者，在医保协议管理医疗机构诊治发生的医疗费用，经基本医疗保险和城乡居民大病医疗保险报销以后，剩余的医疗费用纳入城乡医疗救助体系，由民政部门按有关规定进行救助。四是发挥市场作用，确保大病保险业务顺利开展。充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。通过公开招标确定由中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司、中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司分别承办城镇职工和城乡居民大病保险理赔工作。各级医保经办机构和承保保险公司采取“联合办公”形式，开展“一站式”结算服务，提升大病保险服务效率和理赔时效。五是强化监督管理，确保大病保险工作健康发展。进一步完善制度措施，加强对商业保险机构承办大病保险工作的全过程监督管理。明确报销工作流程，通过日常抽查、年度监督检查和建立投诉受理渠道等多种方式进行监督，切实保障参保人权益。加强基金管理，对大病保险费的年度收支使用情况进行严格监管和审计，确保基金安全运行。强化对医疗机构和医疗费用的管控，完善医疗保险信息系统，对协议医疗机构医疗行为的事前提醒、事中监控和事后审核实时监管，充分发挥智能审核、监控的强大功能，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管，打造“智慧医保”，不断提高工作效率。六是深入开展医保付费方式改革。在完善医保付费总额控制的基础上，重点推行按病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组（DRGs）付费、人头付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式。全市新增50个单病种结算病种，现已达100个单病种结算病种，精神病按住院医疗机构级别按100元、120元、160元进行床日付费，曲靖师范学院城乡居民基本医疗保险普通门诊费按人头付费，在曲靖市第一人民医院、罗平县人民医院、沾益县人民医院试点疾病诊断相关组付费（DRGs）试点。七是加强宣传，营造良好的社会环境氛围。利用《曲靖日报》、“曲靖电视台”、“曲靖市人力资源和社会保障网站”、“曲靖医保网站”、“曲靖人社通”手机客户端及印制政策宣传材料、宣传手册等大力宣传大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算报销办法等，使大病保险政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境氛围。
（曲靖市医疗保险管理局 高皓）