江苏医保指南——扬州篇

一

1、个人账户

个人账户划入标准：在职人员35周岁以下（含35周岁）按本人缴费基数的2.6%划入，36—45周岁按本人缴费基数的3%划入，46周岁以上（含46周岁）至退休按本人缴费基数的3.5%划入；退休人员按本人养老金（退休费）的4.5%划入。

2、起付标准

扬州市区住院起付标准为：一级医院400元、二级医院600元、三级医院800元，转外医院1200元；宝应县、高邮市、仪征市住院起付标准为：一级医院400元、二级医院600元、转县（市）外医院1000元。

3、报销比例

职工基本医疗保险：起付标准以上至统筹基金最高支付限额政策范围内住院费用个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%，退休人员起付标准与在职人员相同，个人住院自付比例按在职人员自付比例的70%计算。

大病医疗救助：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助金最高支付限额政策范围内住院费用个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%。

4、门诊特殊病种

分区域统一职工基本医疗保险门诊特殊病种种类。宝应县、高邮市、仪征市职工基本医疗保险门诊特殊病种暂按其现行政策执行；扬州市区职工基本医疗保险门诊特殊病种暂定以下种类：

 一类：恶性肿瘤 、血透（腹膜透析或灌流术血液净化）、血友病及肝、肾器官移植。

 二类：慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、精神分裂症和情感性精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、肝、神经并发症之一者）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏症。

统一全市职工基本医疗保险门诊特殊病种待遇政策。各类门诊特殊病种的起付标准均为500元，具体结算办法：一类门诊特殊病种费用的结算办法类同住院；二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。

二

一、门诊特殊病种申报流程

1.社保中心经办科室对符合准入标准且申请材料齐全的，经初审复核通过后即时办理，享受相关医保待遇。

2.如初审时难以鉴定或有疑问的，受理后于次月1月10号组织医疗专家鉴定，鉴定通过的自信息维护之日起享受医保相关待遇，并在15日后告知复审结果。

3.需体检的门特病种，由经办科室收集资料，安排体检时间，次月公布体检结果，符合准入标准的自登记之日起享受医保相关待遇。

二、门特申请鉴定所需基本材料

达到准入或诊断标准需要申请门诊特殊病种的基本医疗保险参保人员，到所在地社会保险经办机构提出申请，并提交下列材料：

1、《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》。

市本级和邗江区参保人员由市区三级定点医院（江都区参保人员可由辖区内二级定点医院）主治及以上医生填写、签字并盖章，经科室负责人签字并盖章后报医院医保办盖章确认（申请精神类疾病须由江苏省五台山医院或江苏省苏北人民医院办理）。

2、本人身份证原件和复印件，本人社会保障卡原件。

3、相关病种病史资料（各病种所需材料附后）。

4、社保经办机构所需的其他材料。

三、相关政策

门特人员凭社会保障卡、特殊病种门诊病历和医疗保险证到定点医疗机构就诊时，其符合门特范围的药品和诊疗所产生的费用均可直接刷卡报销，不按以上规定产生的医疗费用社保中心不予报销。

门特人员须严格按照《扬州市职工医保门诊特殊病种用药范围》范围内购买药品，不在申请病种范围内的药品和诊疗不予报销。相关病种购药处方量不得超过一个月（中草药不得超过二周），超出部分所需费用由个人自付。

职工医保：每年7月1日-次年的6月30日

一类门特人员在申请时自主选择两家定点医疗机构，一个医保统筹年度内不得变更，确需变更定点的可在次年6月由本人提出申请，待审核批准后变更。二类门特人员无需选择定点医疗机构，凡是门诊特殊病种定点医疗机构均可直接刷卡报销。

城乡居民医保：每年的1月1日-12月31日

   门特参保患者按规定在选定的服务机构就医并享受相关待遇。一类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。二类门特中的高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症患者就医服务机构：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、18家农村区域性医疗卫生中心，其他二类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。

城乡居民医保参保对象包括：

（一）具有本市户籍的城乡非就业居民，在校学生（托幼机构儿童、中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生），未入学(托)的未成年居民和新生儿；

（二）在统筹地区取得居住证的非本市户籍人员；

（三）符合规定的其他人员。

在校学生参保不受户籍限制，但不得重复参保。

城乡居民不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，各种医疗保险待遇不重复享受。

城乡居民医保基金每年筹集一次，按自然年度运行。原则上每年的9月1日至12月15日为下一年度城乡居民医保个人参保缴费期，各统筹地区可结合实际适当调整。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费及续保方式。个人已经缴纳的城乡居民医保费在进入待遇享受期后不予退费。

全市各统筹地区城乡居民医保结算年度统一为每年的1月1日至12月31日。

普通城乡居民个人缴费暂实行“一制两档、差别缴费”的办法（个人缴费设低档、高档两个标准），用3年左右时间逐步过渡到同一缴费标准，享受同一待遇。实行个人缴费标准“一制两档”过渡期间，原参加新农合人员可自愿选择个人缴费档次，在一个年度内不得变更，个人缴费档次与享受的待遇水平挂钩。

建立非参保缴费期参保制度，将新生儿、当年退役士兵与高等院校和职技校毕业生等应参保人员及时纳入城乡居民医保。

（一）新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人持新生儿户口簿，到户籍所在地指定的机构办理参保登记手续，并缴费到账的（以缴费到账时间为准），自出生之日起至当期医保结算年度结束之日止，按规定享受城乡居民医保待遇；

（二）当年未就业或未参加职工基本医疗保险的退役士兵与高等院校和职技校毕业生，户籍新增人员、户籍新迁入人员、新入学学生、因确有困难以灵活就业人员身份首次申请参加城乡居民医保的人员,可按照规定的个人缴费标准一次性足额缴费，从缴费到账次日起一个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期，享受相应的城乡居民医保待遇；

（三）参加城乡居民医保断保后需要续保的人员，可按照当年度规定的个人缴费标准一次性足额缴费，从缴费到账次日起三个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期，享受相应的城乡居民医保待遇。

除新生儿外，上述其他人员在非参保缴费期参保补缴费截止时间为当年8月31日。

对本市范围的重点医疗救助对象、建档立卡低收入人口、丧失劳动能力的重度残疾人及符合条件的其他医疗救助对象（以下简称困难人员），由各相关职能部门予以身份认定、统计汇总参保人员信息并按规定组织参保。对符合条件的困难人员个人缴费部分，由各级财政按规定给予资助。