天水市卫生和计划生育委员会
关于进一步加强和规范民营医院管理的通知
各县区卫生计生局，市卫生计生委综合监督执法局：
近年来，市、县区卫生计生行政部门认真贯彻落实国家和省上相关政策要求，在纵深推进医改进程中坚持鼓励支持社会资本举办医疗机构，着力构建运行规范、竞争有序的多元化办医格局。截至2017年底，全市有民营医院77家、核定床位总数3836张，社会办医疗机构得到了快速发展。
同时，由于发展模式、经营观念、监管力度等诸多原因，目前民营医院整体发展状况仍然不容乐观，绝大部分起点不高、规模较小、缺乏专业特色、低水平盲目发展。在医院经营理念方面，部分民营医院一味追求利益最大化、急功近利，违规甚至违法行为时有发生。在医疗质量管理方面，技术人才短缺、组织架构不完整、管理体系不健全、医疗行为欠规范的问题较为严重，容易引发医疗纠纷和医疗安全事件。这些问题影响了民营医疗机构的良性发展，也不利于我市医疗市场的整体规范化管理。
为提升医疗服务能力、扩大医疗服务供给、促进民营医院健康发展、满足群众多样化医疗需求，现依据有关法律法规，结合我市实际，就加强和规范民营医院管理通知如下。
一、切实规范民营医疗机构设置审批
1.科学配置资源。将民营医院发展纳入卫生事业发展规划和医疗机构设置规划，鼓励民营医疗机构与公立医疗机构互补发展、错位发展。在民营医疗机构设置审批中要适度控制同质化竞争，大力引导卫生资源向薄弱地区、薄弱领域倾斜，优先支持举办医疗资源相对薄弱的老年医学、康复、护理等医疗机构，注重发挥医疗服务体系的整体功能和效益。
2.严格准入标准。要按照《医疗机构管理条例》及其实施细则，切实把好医疗机构准入关，从医疗机构设置主体、医疗用房、布局流程、科目设置、人员配备、医疗污水废物处理等方面严格把控，必要时可组织相关专家进行可行性论证，不符合设置标准的坚决不予审批。
3.全面清理规范。针对目前准入审批欠严、执业不够规范的现象，要对辖区内现有民营医疗机构进行全面清理整顿，对不符合设置条件和设置标准、执业行为差的医疗机构要限期整改,拒绝整改和整改不到位的依法吊销执业许可证或不再延续许可，逐步提高全市民营医疗机构整体质量和水平。
4.加大打击力度。严厉打击未取得《医疗机构执业许可证》而擅自执业行为,重点查处出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》以及民营医院聘用非卫生技术人员行医和超范围执业等违法行为。
二、大力推进民营医疗机构依法执业
5.严格执业行为管理。民营医疗机构要严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，未经备案不得开展限制临床应用的医疗技术，不得出租承包科室、出租出借《医疗机构执业许可证》。所有从事医疗卫生技术工作的从业人员必须具备相关的执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。实习人员、执业助理医师必须在带教老师、执业医师指导下开展医疗卫生技术工作。各民营医院要积极创造条件,引进急需专业医师，为患者提供更加便捷、高效的医疗服务。
6.规范广告发布行为。加强与工商行政管理部门的协调配合，严肃查处未按规定程序办理相关手续擅自发布医疗广告、随意变换广告内容以及印制发放非法刊物和传单误导公众的行为。严禁在广告中出现保证治愈或者隐含保证治愈以及宣传治愈率、有效率的内容，不得过度渲染从业人员学术水平、专业疗效、设备性能、费用减免、优惠政策等。未经许可备案不得在院外进行体检、义诊，严禁采用免费住院、免费体检、免费送物、免费就餐等方式宣传诱导患者住院。对组织、参与或协助医疗机构宣传诱导群众住院的村医要严肃处理、直至取消村医资格，及时向相关乡镇党委或纪检监察机关通报村干部涉及此类行为的违法违规线索。
7.落实手术分级管理。民营医院应当根据《医疗机构手术分级管理办法(试行)》，开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，不得越级手术。门诊部(口腔科除外)、诊所(口腔科除外)等其他医疗机构，不得开展手术。要严格落实术前讨论和风险评估制度，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、同意权，知情同意书要签署规范、内容完整。
8.合理使用抗菌药物。全面落实抗菌药物分级管理制度，严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。临床应用特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，不得使用特殊使用级抗菌药物。
9.强化收费医保管理。要切实提高收费价格透明度，在醒目位置规范公示药品、医用材料及医疗服务价格。要严格按核定标准计算、收取医疗费用，建立和落实住院病人每日费用清单制度，每日清单要注明项目名称、计价单位、数量、单价和金额，一日一清、免费提供。基本医疗保险定点机构要严格执行医保有关政策，严格遵守服务协议。各县区卫生计生局和综合监督机构对日常监管中发现的违规收费及骗保套保行为，要及时通报相关部门处理，着力控制医疗费用不合理增长。
三、全面强化民营医疗机构质量管理
10.严格遵循诊疗规范。认真落实《医疗质量管理办法》，以18项核心制度为重点，按照“合理检查、合理用药、合理治疗”的要求切实规范诊疗行为。严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，规范书写、整理归档门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历。认真开展处方点评，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，着力提高处方质量，保障患者用药安全、经济、有效。将临床路径管理作为规范诊疗行为的有效手段，有序扩大并明确入径的专业和病种数。严格掌握各类检查、治疗的适应证，从严把控住院指证，坚决杜绝各类过度用药、过度检查和过度治疗。落实医疗机构间医学检查、检验结果互认制度，下级医院对上级医院医学检验、医学影像检查结果认同，同级医院间结果互认。
11.强化院内感染控制。切实提高院内感染管控意识, 建立健全相关制度，靠实工作责任，遵守操作规程。要严格执行消毒工作技术规范，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护符合规定要求。按规定程序和项目每半年开展一次消毒监测，对监测结果不达标的要督促整改落实、依法严肃处理。要严把医疗废物收集、运送、贮存、处置等关口，建立内部交接登记制度，健全管理台账，院内暂存场所符合相关要求。按标准配备完善医疗污水处理设施，对污水产生、处理、排放进行全过程控制，确保达到国家规定标准后方可排放。医疗机构内生活垃圾要源头分类和暂存，对未被血液、体液和排泄物污染的输液瓶(袋)单独集中存放，交由有资质的单位回收处理，严禁混入其他生活垃圾。规范填写门诊工作日志、住院登记簿和传染病疫情登记簿，按规定时限和程序报告突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息，切实履行法定义务。
12.加强药品器械管控。建立健全药品、器械相关管理制度，加强毒、麻、精神等特殊药品管理，规范采购渠道，加强入库验收、使用、储存管理，严禁临床使用假劣药品和不合格医疗器械、一次性医疗用品。自觉接受在用医疗器具的定期检测检验，做好医疗仪器、设备的维修保养。鼓励民营医院实施基本药物制度，积极参与药品的集中采购配送服务，有效减轻患者药品费用负担。严格执行大型医用设备配置管理相关要求，不得擅自违规配置使用大型医用设备。放射诊疗场所按规定进行职业病危害预评价和防护设施竣工验收，取得《放射诊疗许可证》后方可开展放射诊疗活动，并按要求做好接触放射线人员健康监护工作。
13.落实安全生产责任。强化红线意识和底线思维，针对重点部位、关键环节和重大安全风险点，特别是消防安全、压力容器、氧气制备储存、特殊药品管理、锅炉安全、车辆安全、高压氧仓、电工电器、医疗质量、安全保卫等方面的运行管理情况，在积极落实好安全防护措施的同时，确定专人负责巡视、加大检查频次，及时消除安全隐患。要按标准完善疏散通道、绿色通道标牌标识，认真维护消防设施、应急广播照明等应急设施设备，全面提高安全突发事件应急处置能力。市县区卫生计生综合监督机构要按照《消防安全责任制实施办法》要求，认真查验新设置民营医疗机构消防安全审查相关手续，依法严格审批;对已取得执业许可但不再具备消防安全条件的，及时通报辖区消防部门依法进行处理。要妥善处置、及时化解医患纠纷，坚决防止突发性和群体性事件发生。
四、不断提升民营医疗机构管理水平
14.完善管理体系。把医疗质量作为医院管理的核心内容，成立专门科室、配备专职人员负责医疗质量管理工作，工作人员资质和能力能够满足管理需要。要明确院长依法执业和医疗质量安全第一责任人责任，落实医疗质量安全院、科两级责任制，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理控制制度，做到管理机制健全、制度完善、分工明确、责任到人。要结合本单位实际，修订完善18项核心制度，并每月对执行情况进行统计分析、内部公示、指导监督和考评奖惩，促进医疗质量提升，有效防止医疗事故发生。
15.加强业务培训。县区卫生计生行政部门每年要针对民营医疗机构开展政策法规、医院管理培训。民营医疗机构定期对全体员工进行医疗核心制度及相关法律法规培训，组织“三基”训练考核，对《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等熟练掌握并严格执行，不断提高基本医疗素质。要积极支持和鼓励卫技人员参加各种职业技能培训、继续教育和进修，切实提升服务能力和水平。
16.推进信息化建设。将信息化建设纳入设置审批和延续许可的重要条件，督促辖区内民营医院2018年全部安装使用HIS系统，医院管理运营及医疗服务的信息数据要按要求全部及时录入信息系统。要建立健全信息管理制度，按标准完善硬件设施，强化信息系统维护，HIS系统做到内外网物理隔离，确保信息安全。督促医院信息系统与城乡医保、全民健康信息平台、药品电子监管等系统有效对接，通过数据比对分析及时发现民营医疗机构医疗质量和管理运营中存在的违法违规行为，切实提高监管工作的针对性和有效性。对医疗机构伪造信息数据以及随意篡改电子病历、信息系统数据的行为要依法严肃处理。
五、着力健全民营医疗机构监管机制
17.明确监管责任。各县区卫生计生行政部门要全面落实对辖区内民营医院的监管职责，按照管理权限和属地管理并重的原则，将民营医院纳入全行业综合监管体系，与公立医院实行同监管、同考核、同奖惩。由于职责不明确、责任不落实、工作不到位、相互推诿导致监管不力，出现重大责任事故或者被上级部门查处通报重大案件的，将严肃追究相关人员的责任。
18.开展综合考核。参照公立医疗机构综合考评办法对民营医院进行千分制考核，把考核结果作为基本医疗保险基金支付、等级评审、许可延续的重要依据。对医疗服务质量差、核心制度落实不力、群众满意度低、综合排名靠后的民营医院要及时约谈、限期整改。鼓励办院方向明确、运行良好、群众满意度高、具有一定规模的民营医院按照相关标准和程序积极申报等级评审。
19.强化监管措施。各县区要积极探索创新监管模式、切实强化日常监督管理，市卫生计生委综合监督局要采取季度检查和不定期抽查相结合的方式开展督查。对执业活动中出现的不良执业行为实行积分管理，将投诉举报集中、违规发布医疗广告、既往被多次处罚的医疗机构作为重点对象，加大监督检查频次，依法严厉打击违法违规行为，对涉嫌犯罪的及时移送公安机关进行调查处理。
20.完善诚信体系。培育和引导民营医疗机构增强社会责任意识，坚持以病人为中心，诚信经营，守法经营。要采取内部通报和媒体公告等方式，定期公开公示辖区民营医院医疗质量评估情况和违法违规情况，广泛接受社会监督。将民营医疗机构纳入信用体系建设，建立行业自律机制，对服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表彰，促进民营医院诚信经营，为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
天水市卫生和计划生育委员会
2018年3月15日
来源：市卫生计生委
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