居民医保问题解答之三:门诊统筹与慢性病待遇比较

来源: 沂源医保/YB3225791

问题5.门诊统筹和慢性病报销哪种方式更划算?


门诊统筹和慢性病报销是居民医保享受人群最多的两种基本待遇。

两种医保待遇在设计初衷和具体政策设计上是有区别的:

一、从覆盖人群看

门诊统筹待遇是覆盖所有参保人的所有疾病,几乎每个参保人都会因为头疼感冒等常见疾病享受门诊统筹待遇。

慢性病待遇是针对慢性病人的某种慢性疾病,人数相对较少。

二、从签约机构看

门诊统筹签约机构是村卫生室、社区卫生服务站和镇卫生院,参保人就近就医,相对方便。

慢性病签约机构是镇卫生院和县级医疗机构,诊疗水平较高,但距离相对较远。

三、从起付标准看

一个年度内,门诊统筹起付线是50元,50--900元之间费用,可以报销50%。

慢性病报销的起付线是500元,是门诊统筹起付线的10倍,报销比例也是50%。

明白了两种待遇的区别,再来回答门诊统筹和慢性病待遇哪个更为划算的问题,就非常简单了。

如果一个参保人已经完成门诊统筹签约,也申请获得了慢性病证,要享受政策范围内的医保待遇,主要看其医疗费用的多少。

1、假如医疗费用是500元

门诊统筹报销,扣除50元起付线,剩余的450元按照50%比例,可以报销225元。

慢性病待遇,刚达到起付线,不能报销1分。

2、假如医疗费用是1000元

门诊统筹报销,扣除50元起付线,900元限额内,可以报销425元。

慢性病报销,扣除500元起付线,剩余500元,按照50%比例,可以报销250元。

3、假如医疗费用是1350元

门诊统筹受最高限额制约,最多仍然是报销425元。

慢性病报销,扣除500元起付线,剩余850元,按照50%比例,也可以报销425元。

也就是说,一个年度内,医疗费用在1350元时,门诊统筹和慢性病报销数额相同只有在年度内医疗费用超过1350元以上时,慢性病报销才能超过门诊统筹

现实生活中,很多农村居民感觉到县级医院和镇卫生院就医路途远、不方便,所以习惯于在村卫生室就诊。又由于很多农村高血压、糖尿病人大多选择低价药品,很多医疗费用不到1350元,最终选择普通门诊报销。

所以,截止到2017年12月31日,全县农村居民办理慢性病证的有20712人。但很多居民连续3年不用,有的即使使用了也未达到500元的起付线,2017年按照医疗保险政策规定而终止使用有6934人。