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睡眠
障碍
是指睡眠的数量、质量、时间或节律紊乱。睡眠障碍性疾患包括失眠症、发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征等。
一、临床表现
女性、老年人更多见。表现为四种类型：
①入睡困难；
②睡眠维持障碍，易醒；
③早醒（醒后不能再睡）；
④睡眠质量差，次日晨醒后仍困倦，无精力恢复感。
多数患者因过度关注自身睡眠问题产生焦虑，出现紧张、不安、情绪低落，严重者有心率加快、体温升高、周围血管收缩等自主神经紊乱症状。而焦虑又可加重失眠，导致症状的恶性循环。
二、治疗
目前临床常用的治疗失眠的药物有：
（1）苯二氮卓类催眠药物；
（2）非苯二氮卓类催眠药物；
（3）褪黑素受体激动剂类催眠药物；
（4）有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物等。
1.苯二氮卓类药物
苯二氮卓类药物是目前临床上最常用的一种镇静、催眠和抗焦虑药物。根据起效及作用时间长短分为短效、中效和长效三种。
短效品种有咪达唑仑、三唑仑、奥沙西泮等，半衰期约2-10小时，主要用于入睡困难者。
中效品种有劳拉西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等，半衰期约6-24小时，主要治疗夜间维持睡眠困难、易醒患者。
长效苯二氮卓类药物有地西泮、氯硝西泮、氟硝西泮等，半衰期在24小时以上，可用于治疗夜间维持睡眠困难、早醒患者。
苯二氮卓类药物对不同类型的失眠症起到良好的治疗作用, 但其所产生的副作用, 尤其对老年人群的影响不容忽视。
常见不良反应包括口干、乏力、便秘、视力模糊、宿醉作用、药物耐受性、依赖、戒断反应、认知功能损伤等。
2.非苯二氮卓类药物
目前国内临床常用的非苯二氮卓类药物有唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆。
此类药物不影响健康人的正常睡眠生理结构，甚至可以纠正失眠患者的睡眠紊乱结构，而且次晨无残留效应，不易产生耐药性和药物成瘾性，无反跳性失眠。
唑吡坦的半衰期为1.5-2.4小时，适用于短期治疗入睡困难者，最常见副作用是头痛、头晕和嗜睡，进而可导致跌倒，目前未被批准长期使用。
右佐匹克隆的半衰期为5-7小时，对入睡困难和夜间维持睡眠困难、早醒等不同类型的睡眠障碍都有效。该药最常见的不良反应是味觉不适和头痛。
扎来普隆是一种超短效药物，半衰期约为1小时。该药对入睡困难的患者有效，不适合长期使用。扎来普隆不良反应与剂量有关，主要为头痛、嗜睡、眩晕，大剂量单次用药可致语言能力下降、记忆力减退。
3.褪黑素受体激动剂
瑞美替昂是一种褪黑素受体激动剂，2005年由美国FDA批准上市的治疗失眠。
它没有催眠性副作用、戒断反应和反跳性失眠。其最常见的副作用有嗜睡、头晕、恶心、疲劳和头痛。
4.其他新型催眠药物
许多其他药物也有镇静效应，但不推荐失眠患者常规使用。这些药物包括抗抑郁药、抗精神病药。
应用安眠药及注意事项：
药物治疗必须是与心理疗法、有规律的体育锻炼和精神松弛等并行的，并应作为药物治疗的短期试验来进行。
所有失眠患者都应接受针对任何可能诱发或加重失眠的躯体疾病、精神障碍、物质滥用或睡眠障碍的治疗。
镇静催眠药物的作用随剂量不同而异，小剂量产生镇静作用，中等剂量可引起近似生理性睡眠，大剂量时则产生麻醉作用。
在能保证睡眠情况下，最好选用最小剂量。但也不要因为害怕副作用而减量，用药剂量需遵医嘱。
镇静催眠药物连续服用时间不宜过长，长期服用易产生耐受和依赖。催眠药大多经过肝脏解毒，肾脏排泄，若经常服用催眠药物，应注意定期随访肝、肾功能。
三、抗失眠药物的合理应用
（1）把握获益与风险的平衡
在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。
（2）注意药物依赖及停药反弹
由于长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药（每周2～4次）、短期给药（常规用药不超过3～4周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）。
（3）失眠的药物治疗策略为
①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病；
②药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；
③原发性失眠首选短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆；
④如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短—中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂；
⑤BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用；
⑥对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式。
（4）老年失眠患者首选非药物治疗手段
老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂。必需使用BZDs药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时注意跌倒等意外伤害。从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。
（5）妊娠期妇女用药
妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁药物需谨慎，避免药物通过乳汁而影响婴儿。推荐采用非药物干预手段治疗失眠。
（6）对于围绝经期和绝经期的失眠妇女
应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。
（7）伴有呼吸系统疾病患者
BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。Non-BZDs类药物受体选择性强、次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。对高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持（有创或无创）的同时应用并密切监护。
（8）共病精神障碍患者
精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。
（9）抑郁障碍常与失眠共病
不可孤立治疗失眠以免进入恶性循环的困境。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。
四、用药注意事项与患者教育
a.治疗前向患者及其家属告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策。治疗期间密切观察病情变化和不良反应。长期用药时应定期评估治疗的必要性。治疗初期和长期治疗中需要定期监测血常规、肝肾功能。
b.药物能引起嗜睡，在从事驾驶、仪器操作或其他要集中精神才能完成的操作时应谨慎使用，以免发生事故。
c.不能过量使用，应避免与酒精或其他能引起嗜睡作用的药物合用。
d.长期应用苯二氮䓬类药物不能突然停止使用，因为存在症状反弹和戒断综合征的风险。
e.患者及家人要警惕患者出现行为异常、病情恶化或自杀倾向。一旦出现，应立即就诊。
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