随着医改步入攻坚期和深水区，我国医保体系中深层次的体制机制矛盾制约弊端日益凸显，如何进一步增强改革的整体性、系统性和协同性，更好地推进医保、医疗、医药“三医联动”改革是当下热点。而在国务院机构改革方案获得通过之后，一个与医疗相关的国务院直属机构国家医疗保障局（下称“医保局”）成功组建，将人社、卫计、物价、民政、商务等部门所涉及的医保职能尽可能地进行归拢，最关键的医疗价格改革、医保支付改革都被纳入其中，寄望发挥优化组合优势，提高运行效率。
未来的掌舵者医保局，一方面掌管着每年数万亿的医保“钱袋子”，另一方面又关于在药品和医疗定价中发挥重大作用，同时将在药品及耗材集中招标采购中被赋予极大的话语权，这对医药链的宏观调控将有重要的意义。
定价、采购、支付三合一的医保局被赋予统筹“三医联动”改革的重任，这必将加速推进医保付费机制改革。加上纳入药品和医疗价格管理职责，最大的医疗服务和药品购买支付方医保局有了实实在在的自我决定权。
首先，长期以来，在“医保支出方、医疗服务提供方、政策制定方和价格制定方”四大主体中，付费方对价格构成和治疗方费用支出细项并不完全掌握；医疗服务费因医保报销方不了解具体用药而容易使患者超额支出。统筹“三医”改革的医保局是我国医改变化最大的一次体制性突破，其核心在于定价权的转移，不仅让“城镇居民、城镇职工和农村医疗”三项保险职责予以“一龙管水”，更重要的是一并拥有了药品和医疗服务定价权，以便更加合理的控费。
其次，医保局已接过深化新医改重要一棒，标志着医疗服务价格定价机制迎来重大变革。这一全新的组织管理架构，至少先将“管价格、管招标采购、管使用和管支付”的机构整合为一体，减少不必要的管理内耗。“腾笼才能换鸟”，只有使药价、卫材、医技检查费切真正合理，才可能把医疗技术服务水平提上去。医保局的设置正是强化医保对价格的掌控作用。
再次，久拖不决的“三保合一”问题终于可以迎刃而解，医保局整合了原来碎片化的医疗保障制度，成为最大采购方。对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，这对于医疗服务体系的发展与卫生资源的配置将起到重要的决定性作用。
同时，最深刻的变革是医保局将通过对药品的制定和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监管医保医院的医疗服务行为、医疗费用。在这样的前提下，医院或者医联体可以根据医保支付标准来对药价进行谈判。甚至可以委托第三方平台、各地医保局进行药品谈判。最终目的只有一个，在医保支付标准的基础上定出合理的药价，实现利益最大化。
针对公立医院药品集中采购，当下的招标降价、“二次议价”、医院控费等问题依然是亟待解决的烫手山芋。此次改革前，发改委管定价，人社部管医保目录，卫计委管招标采购，医保来买单。“花钱的制定不了价格，定价的不管使用规范”，医保压力山大，地方医保资金吃紧甚至收不抵支。
由医保局出手药品招标采购，一方面体现了“谁付费、谁操盘”的原则；另一方面，在现实的医保资金面前，将采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，以实现各方利益最大化。
医保理应被视作一个应有完整权利的市场主体，作为买方，医保可以与药品卖方的生产流通企业、医疗服务卖方的医院、补充医保卖方的商保公司进行价格谈判，极大提高医保作为付费方的议价能力。
未来，医保国家谈判一定会加强，医保谈判的落地，让其药品定价及议价强势地位得以提升。作为“大买主”的医保局，也一定会出重拳推动药品“两票制”并加速统一采购制度，遏制招标过程中可能存在的权力寻租，倒逼那些虚高的药价挤干水分。
不难预见，在完善的“信息网”和统一的“权力网”下，想在价格上搞“小动作”是很难的了。每个省、每个地区的药品的使用情况也会更加透明化，这预示着药品价格将更加合理趋向市场化。
过去，很多地方的药品集中招标采购制度实际上是“只招标、不采购”，只能称之为“药品集中招标”。现在医保支付改革加快，单病种付费与DRG（疾病诊断相关组）付费随之推进，如果医保支付改革能够顺利进行，药企又将迎来大洗牌时代。
可以想见，医保在未来药品、医疗服务定价以及采购价格等方面的地位将是强势的，医保局将成为“大支付方”和“超级采购方”。与此同时，也对新成立机构的议价能力提出了更高要求。而无论机构如何改革，事还是事，下一步，医药支付标准将成为关键的药价及耗材价谈判杠杆。过去省级药品及耗材招标采购平台的垄断性地位和定价者角色，要么在机构改革行政职能转变中被逐步弱化，要么转型为第三方服务平台，在竞争中求发展。
国内同品种产品的竞争依然非常激烈，但中标数量有限、医保目录有限，此消彼长，一定会有部分药企被大浪淘沙淘掉，也会有药企借此异军突起，格局变大，越做越强。未来，在药品及医用耗材招标采购平台上，出身、规模、风格可以是多样化的，省级集采平台、药交所、跨区域采购联盟亦或是医联体自用自采，只要单价符合医保支付标准，招标采购过程公开透明，符合规则，都有依法依规获得生存与发展空间。“谁采得好，就让谁来采。”最终付费者制定谈判规则、监管价格区间，也符合国际通行做法。
“三医联动”是解决“看病贵”“看病难”的重要方式，此次以医保为改革杠杆启动“三医联动”尚需要具体分析，厘清政策与解决“看病贵”“看病难”之间的逻辑关系。
支付价能否控制住医疗机构开药、开检查单的手，能否有效降低民众医药费用值得深思。特别是同质化产品价格竞争激烈，企业还必须有利润空间。建议国家层面以立法形式全面落实政府对公立医院符合规划和医疗资源配置要求的投入政策，可根据东、中、西部省份经济发展水平，明确各级财政相应补助比例，建立分类考核机制，树立改革助力发展的导向。同时建立强有力的问责追责机制和奖励机制，引导各地更加科学、合理、有效地配置资源。
医改要让所有利益方满意，不仅是医疗机构，更要国家和民众满意、放心，让医药企业能够共同参与。不应只是从理论角度感知医改，更应在实践中广泛听取相关行业、企业和广大民众的呼声，真实了解现阶段民众“看病难”、“看病贵”是否真正得到解决。让医改为民众带来医疗新风，促进科技发展进步，用更加专业化的精神推进新医改进程。
各地招采价格相互参照，但各地医疗水平、用药水平和经济水平均有不同。福建的药品结构能否满足北、上、广和江浙等地区的需要？从规划层面看，医疗卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出。从改革层面看，需要更大的勇气与智慧去闯险滩、动奶酪、啃硬骨，加快实现医疗供给与效应的最大化以及风险、代价的最小化。切实真刀猛药地解决医疗卫生领域发展不平衡、不充分的问题，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。
新职能机构的组建不是原有职能的简单加总与集中，需要在充分厘清政府、社会、市场的边界基础上重新确立。具体来说，一是明确政府责任和边界，充分发挥市场机制在构建多层次医疗保障制度中的作用；二是打破行政垄断，实现医疗服务领域对内对外的双向开放，同时推动医疗服务和药品价格的市场化；三是打破社会医疗保险的政府集中管理模式，允许商业保险公司与各类社会组织参与竞争，实现“公私合作”；四是新组建的医保局虽然能实现了医保相关职能的集中，但更需要考虑建立健全制衡机制，破解“理想丰满、现实骨感”的局面。同时，我们关注点不应仅仅局限于机构的分合与职能划分，更应该是如何建立对权力的外部约束与制衡机制。
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总之，新格局下，医保局需要充分发挥第三方掌控作用，强化监管治理。运用现代信息技术手段，特别是区块链技术推进医保智能监控体系建设，加强医药价格、招标、采购等大数据分析与运用。建立医保实名制绑定与医疗诊间结算，全方位强化医保控制，多部门联动打击医保违规违纪违法的行为，净化医保运行环境。
■董鹏 黄升霞 刘立军
■编辑 刘莉
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