划重点 | 急性心肌梗死的院前溶栓，中国专家共识刚刚发布！

共识提出，在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略。院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图1），若附近有可行PPCI的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI策略；否则，应迅速评估以下几个重要因素：①症状发生的时间；②STEMI相关并发症的风险；③药物溶栓发生出血的风险；④休克或严重心力衰竭；⑤转运至可行PCI医院的时间。

图1 通过院前急救系统就诊或就诊于非PCI医院的患者再灌注治疗策略选择

对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。PCI延迟超过120分钟与立即溶栓比较，患者生存率没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC开始120分钟以上才能完成PCI的患者，应在30分钟内给予溶栓治疗。

患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗），随着发病时间的延长，溶栓的临床获益会降低。

但是，对于发病时间＞12小时仍有症状而且缺血范围较大或血流动力学不稳定的STEMI患者，如果没有条件实施PPCI，可以进行溶栓治疗。

存在溶栓禁忌证时，权衡溶栓的救命效果和潜在的致命不良反应十分重要。此时要考虑其他可选的治疗措施，例如延迟PPCI。

由于STEMI患者本身的病情不稳定，溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常，处理不当可能会危及患者生命。因此，开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件。

救护车基本条件：心电图记录设备（心电图机或12导联以上心电监护设备）、监护仪（心电、血压、SaO2等）、除颤仪，车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。

人员条件：救护车上应配备经过心肺复苏训练的1名医师和1名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。

院前溶栓工作文件：溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。

远程支持条件：区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。

开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4个条件：①急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时；②心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；③年龄≤75周岁；④不能在120分钟内完成PPCI。

溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者（表1）。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌证。除了具备绝对禁忌证的患者不能进行溶栓外，具备相对禁忌证的患者亦应严格控制，原则上尽可能不要在院前溶栓。

表1 溶栓治疗禁忌证

目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，本共识不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用（表2）。

表2 溶栓/抗凝治疗药物用法及用量

纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂的作用机制是将血栓内的纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，并不降解循环中的纤维蛋白原，由于急性心肌梗死早期体内促使血栓形成的凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。

目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。

双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300 mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75 mg，每日1次）或180 mg替格瑞洛（维持剂量90 mg，每日2次）。

临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。

临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60～90分钟内：

①抬高的ST段回落≥50%；

②胸痛症状缓解或消失；

③出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高；

④心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。

上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落≥50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。

冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI血流分级0～Ⅰ级），成功的标准为TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。

溶栓并非终结治疗，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。首先，即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂，平均溶栓成功率也仅有80%左右，其中真正达到TIMI血流分级Ⅲ级的仅占65%左右，仍有约35%的患者不能恢复有效的心肌血流灌注，此类患者应尽快接受补救性PCI以挽救存活的心肌；其次，对于溶栓成功的患者，溶栓后极早期冠状动脉造影（＜2小时）并不增加30天死亡或再发心肌梗死、住院期间严重出血的风。

溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加不良事件的风险（卒中或严重出血）。为此，开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施PPCI的医院（优先选择建立了胸痛中心的PPCI医院）。

如果溶栓治疗失败，或有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据如ST段再次抬高，则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌证时同样建议常规在24小时内进行冠状动脉造影。

只有当溶栓后患者生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏，预期无法安全转运至PPCI医院时，才推荐将患者运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。

作者：颜红兵，向定成，刘红梅，陈辉，陈纪言，陈玉国，陈韵岱，楚英杰，方唯一，傅向华，李春洁，毛威，潘曙明，史若飞，苏晞，王焱，王贵荣，王伟民，徐梅，杨丽霞，于海玲，袁祖贻，郑志杰，霍勇  代表中国医师协会胸痛专业委员会、中国医学救援协会心血管急救分会

来源：ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018, 10(4): 1-10.

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