A portrait of patients who die in-hospital from acute pulmonary embolism

《美国急诊医学杂志》

接收：26 February 2018

文末阅读原文链接至英文版原文

翻译：姚远，中国人民解放军第117医院，火凤凰翻译组

急性肺栓塞（APE）是一种普遍的疾病，每年每十万居民发生100-200例，在非选择人群中具有90天内17.4%的高病死率 。APE后早期死亡的预测因素包括高龄、伴随疾病及发生时的临床表现，病死率从右心室功能紊乱的8.1%到心源性休克的24.5%及需要心肺复苏病例的64.8%。在此，我们介绍一系列由于APE院内死亡的特征。

我们回顾分析了Tampa综合医院2010至2015年间由CTA证实因APE死亡的17例成人病例（>18岁）。连续性变量以中位数和四分位距（IQR）表示，分类变量以频数和百分比表示。

病人从症状发生到进入急诊室的时间为2.5（1，5.8）小时，到达急诊室至确诊APE的时间为5（2，3）小时。自抵达急诊室到死亡的时间中位数是6天。53%的病例APE由急诊医生确诊，而47%由住院部医生确诊。77%的病例定级为大面积APE或次大面积APE，47%（8/17）的病例由于需要升压药物支持考虑是大面积APE。

病人的人口资料分析显示中位数年龄68（57，74）岁，体重指数为28（24，32）Kg/m2，65%为男性，60%为白人，35%吸烟，29%有肿瘤病史，以及41%既往有血栓栓塞症病史。25%的病例在最近90天内有骨科手术。

71%诉胸痛，47%有呼吸困难，1例出现晕厥，1例主诉为晕厥前状态。35%在入院时有心动过速，并且18%发展为新发房颤，24%入院时氧饱和<88%。超声示46%有右室扩张和/或运动功能减退，36%伴有深静脉血栓。70%病例需要双水平气道内正压通气（BiPAP）（41%）或机械通气（29%）。住院时间为6（2，28）天。

15例入院时有心电图（EKG）检查，在排除2例伴左室传导阻滞和室性起搏节律后，只有13例进行了关于EKG的特征分析。最常见的EKG异常时心动过速，窦性心动过速为53%（8/15）。第二位是V1导联ST段抬高，病例的占46%（6/13），V1和aVR导联ST段都抬高为38%（5/13），R波递增不良为38%（5/13），V4至V6导联ST段压低为36%（5/14），下壁导联T波倒置为31%（4/13），Ⅲ、V1和aVR导联ST段抬高为23%（3/13），电轴右偏为23%（3/13），V1至V4导联ST段抬高为15%（2/13），S1Q1T3模式为15%（2/13），QTc 延长为15%（2/13），和15%（2/13）在12导联中有9个以上T波倒置。文末附图示2例院内死于APE的患者入院时不同的EKG表现。

以往研究提示三个患者中就有两个在就诊后2小时内死于APE，第1小时内APE的死亡率为10%。Stulz及同事也指出大面积APE患者50%在30分钟内死亡，70%在1小时内死亡，超过85%在症状出现6小时内死亡。在我们的研究中，发生死亡的时间从到达急诊室开始中位数是6天，只有2例（12%）在第一个24小时死亡（19和22小时）。在症状出现后的2.5小时的中位数时间内就诊并接受早期诊断和治疗，可能导致了病死率的明显下降和在疾病极早期阶段没有死亡发生，尽管我们研究中一半的病例为大面积APE。

这些病人的早期就诊很可能是由于明显血流动力学不稳定，其中有70%的病例需要BiPAP或机械通气支持以及一半以上病例需要升压药物。令人吃惊的是，尽管在我们的研究中绝大部分有这样程度的血流动力学不稳定，以及急诊医生常常过度地使用CTA以排除APE（三分之一在急诊完成的影像检查被怀疑APE的检查是无效的），在研究中只有一半的病例是被急诊医生诊断的。这也证实了前期的观察结果，即一半的APE病例是在急诊室治疗开始时获得的，提示APE的症状和体征在很大一部分病例中是非特异的。虽然这个研究中入院时EKG证实了其在确认预期死亡上的低敏感性，但是某些结果仍有高的发生率，包括V1导联的ST段抬高在46%的病例中出现，以及两个导联V1和aVR中均出现ST段抬高占我们研究病例的38%，至少能够支持前期的资料显示的这两个征象分别是院内APE死亡和并发症的独立预测因素。

这篇单一的描述性分析使我们注意到了存在高死亡率风险的APE患者的特征，有助于APE的早期诊断和治疗以改善其预后。

图：2名院内死于急性肺栓塞病人的12导联EKG显示胸前导联ST段抬高和T波倒置（图a）和S1Q3T3伴胸前导联T波倒置（图b）。

【来源：急诊医学资讯】

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