措施|临床常见心律失常的处理

血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进
行性缺血性胸痛，晕厥以及意识障碍等。

图1 异位心动过速处理流程图

1、对心律失常病因明确的患者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾
病治疗。

2、心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，
消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。

3、心律失常紧急处理时经常遇到的情况为：平时心动过缓，发生快速房
颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。
处理原则为首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。

对危及生命的心律失常要积极加以控制；追求抗心律失常治疗的有效性，
挽救生命；对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度
治疗反而可导致新的风险。

（一）病史采集和体检要突出重点

既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有
无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。

（二）心电图判读

心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；
QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。

（三）终止心律失常

若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有
些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。

（四）改善症状

有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化
或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。

根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。

应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量
是否足够，可宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。

（一）心房颤动

心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能
和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制和室率控制。应根据
症状确定治疗策略。更多医学资源，关注公众号杏林苑社群。对于大多数患
者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦
性节律。

急性复律的指征：

1、伴有血液动力学障碍的心房颤动：

①合并心肌缺血：ACS；

②有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病；

③急性心衰,合并低血压或休克；

④预激合并快速房颤；

⑤室率控制无法缓解患者的症状。

2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动，如没有转复的
禁忌证，也可复律。

以上情况一般指新发生的或阵发房颤。

图2  心房颤动患者的转律流程

（二）室性期前收缩

首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病，包括心肌梗死再灌注治
疗，纠正急性心衰，纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。

（三）宽QRS波心动过速

血流动力学不稳定的直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用
镇静剂。

血液动力学稳定者根据病史判断既往发作情况是否与此次相同，通过12导
联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明
确为室性心动过速；若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊
断，按照室性心动过速处理。

（四）非持续性室性心动过速

1、无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理。应注意评价
是否存在离子通道疾病。

2、器质性心脏病：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能
存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以
按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。

（五）伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速

1、治疗基础心脏病、纠正诱发因素；

2、有血液动力学障碍者立即同步直流电复律；

3、血液动力学稳定者首先使用抗心律失常药，也可电复律。

（六）加速性室性自主心律

加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失
常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液
动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。

（七）多形性室性心动过速

常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤
动。血流动力学不稳定者应按心室颤动处理。血流动力学稳定者应鉴别有无
QT延长，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。

图3 多形性室性心动过速处理流程

（八）心室颤动/无脉性室性心动过速

心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。

1、尽早进行规范的心肺复苏（CPR），高质量的CPR是抢救成功的重要保障。

2、尽早电复律。一旦取得除颤器，立即以予最大能量非同步直流电复律。
电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循
环是否恢复，确定是否需再次电复律。更多医学资源，关注公众号杏林苑社
群。

3、心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务。在CPR和电复律后，可开始建
立静脉通道，考虑药物治疗。

4、实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，
可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。

5、对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。

6、在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。

7、心脏骤停为TdP所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。

8、心室颤动或室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停
的病因及诱因。

（九）室性心动过速/心室颤动风暴

1、纠正诱因、加强病因治疗；

2、若血液动力学不稳定，尽快电复律；

3、抗心律失常药物：

①首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。

②抗心律失常药物联合治疗。如胺碘酮联合利多卡因，在心律失常控制后，
首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

③抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂；

4、持续单形室性心动过速，频率<180次/分且血液动力学相对稳定者，可置
入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速；

5、应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

（十）缓慢性心律失常

1、积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、
低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和
高钾血症等。

2、轻度的心动过缓若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过
度治疗使心率加快反而可能起不利作用。

3、对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。

4、症状性心动过缓的药物治疗：

①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心
动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和
肾上腺素合用。合并急性冠状动脉综合征时应慎用。

5、心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实
施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。