每年的 6 月 6 日为中国房颤日。为更好地指导临床做好房颤患者脑卒中防治，《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》在今年发布，笔者整理了这几大要点，一起来看看。
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约 5%，是无房颤患者的 2～7 倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的 17 倍。
房颤脑卒中预防的总体治疗建议
在房颤脑卒中预防治疗推荐等级上，本规范采用国内外指南常用方法。
风险评估与抗凝策略
（1）非瓣膜病房颤脑卒中
CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分是临床上最常用的两种非瓣膜病房颤患者脑卒中风险的预测模型。目前推荐采用 CHA2DS2-VASC 评分系统。
男性评分 ≥ 2 分、女性评分 ≥ 3 分推荐抗凝治疗。
评分为 1 分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。
若评分为 0 分，不用抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。
（2）瓣膜病合并房颤的脑卒中
瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。
抗凝药物的选择
华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。此外，NOACs 克服了华法林的缺点，使用简单，不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，华法林或 NOACs 均可选用。
基于 NOACs 全面的临床获益，非瓣膜病房颤患者脑卒中预防优先推荐 NOACs。而瓣膜病房颤患者的抗栓治疗，由于 NOACs 尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林。
1. 华法林抗凝治疗
1）药代动力学特点
华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度 100%。口服给药后 90 min 达血药浓度峰值，半衰期 36～42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达 98%～99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物时均会影响华法林的药效学。
明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林 S 型异构体代谢，胺碘酮是华法林 R 型和 S 型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。
轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林 R 型异构体的清除，轻度增强华法林对凝血酶原时间的作用。
减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。
增加出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加出血风险。
长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。
饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。
2）华法林抗凝治疗及监测
建议中国人的初始剂量为 1～3 mg（国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg），可在 2～4 周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 d 以上，在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林，当 INR 达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。
中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量均值 3 mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同，大约口服 2～7 d 后开始出现抗凝作用。
华法林最佳的抗凝强度为 INR 2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60% 的疗效最佳。推荐老年患者应与一般成年人采取相同的 INR 目标值（2.0～3.0）。主动脉瓣置换术后 INR 目标为 2.0～3.0，而二尖瓣置换术后建议 INR 目标为 2.5～3.5，植入两个瓣膜的患者，建议 INR 目标为 2.5～3.5。
首次服用华法林后 2～3 d 监测 INR。住院患者口服华法林 2～3 d 后开始每日或隔日监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据 INR 结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每 4 周监测 1 次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测 1 次，当 INR 稳定后，可以每 4 周监测 1 次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次稳定。
3）剂量调整
初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可按照原剂量 5%～15% 的幅度调整剂量并连续（每 3～5 d）监测 INR，直至其达到目标值（INR 2.0～3.0）。一次 INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。如果两次 INR 位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的 5%～15%，调整剂量后注意加强监测。
下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压 [血压 ≥ 160/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。
4）对于 INR 异常升高和/或出血并发症的处理
INR 升高明显（5.0～10.0）时，暂停华法林 1 d 或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低 INR，包括应用维生素 K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。
应用维生素 K1，避免剂量过高，使 INR 降至安全范围即可，避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素 K1 可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。
当 INR 在 5.0～10.0 时，可予维生素 K1 1.0～2.5 mg；当 INR 在 10.0 以上时，则需用更大剂量的维生素 K 15.0 mg。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素 K1。当大剂量应用维生素 K1 后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素 K1 的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。
服用华法林出现轻微出血而 INR 在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素 K15.0～10.0 mg。
2. 非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药
1）药代动力学特点：所有 NOACs 的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用。
2）适用人群
a. NOACs 适用于非瓣膜病房颤患者。由于其疗效，安全性和使用方便等特点，可以优先于华法林使用。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用 NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用 NOACs。
b. NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
3）起始用药和剂量选择
a. 所有患者在开始服用 NOACs 之前，都应进行 CHA2DS2-VASc 评分、出血危险因素评估，对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。
b. 根据患者的具体情况确定是否使用 NOACs 及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。
c. 用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。
d. 应使用 NOACs 在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次 150 mg，每日 2 次或每次 110 mg，每日 2 次；利伐沙班每次 20 mg，每日 1 次；阿派沙班每次 5 mg，每日 2 次；艾多沙班每次 60 mg，每日 1 次。
e. 以下情况应考虑使用低剂量：
①对高龄（>80 岁），或肌酐清除率 30～49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次 110 mg，每日 2 次；
②对肌酐清除率 30～49 ml/min，或出血评分高者利伐沙班应使用每次 15 mg，每日 1 次；
③具备高龄（>80 岁），血肌酐 ≥ 1.5 mg（133 μmol/L），体重 ≤ 60 kg 中 2 项者，阿派沙班应使用每次 2.5 mg，每日 2 次；
④对肌酐清除率 15～49 ml/min，艾多沙班应使用每次 30 mg，每日 1 次；
⑤其他出血高危的患者；
⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
f. 已经使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若 INR<2.0，可立即换用 NOACs；INR2.0～2.5 之间，最好第 2 天给药；INR>2.5，应监测 INR 变化，待 INR<2.5 后按上述办法换药。
4）与其他抗栓药的桥接
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用 NOACs，肾功能不良者可延迟数小时；使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用 NOACs；使用口服抗血小板药物者，可直接换用 NOACs。
房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗
房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。具体建议：
①短暂性脑缺血患者，第 1 天时启用抗凝药。
②轻度脑卒中（NIHSS<8 分）患者，第 3 天启用抗凝药。
③中度脑卒中（NIHSS 8～15 分）患者，第 6 天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。
④重度脑卒中（NIHSS >16 分）患者，第 12 天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。
⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。
⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs 明确获益。NOACs 在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。
左心耳封堵在房颤卒中预防的应用
左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，90%～100% 的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。
本文整理自：张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范（2017） [J]. 中华心律失常学杂志,2018,22( 1 ): 17-30. 欢迎查阅《中华心律失常学杂志》杂志，学习指南全文。