2018年复兴区城乡居民医保报销待遇

一、居民医保统筹基金年度最高支付额度为15万元。

（一）、住院待遇

（1）统筹基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元；一级医疗机构300元；统筹区内二级医疗机构500元，统筹区外二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；转外医疗机构2500元；未经区医保中心备案定点外地三级医疗机构3000元。

（2）政策范围内的医疗费用支付比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心为90%；一级医疗机构为85%；统筹区内二级医疗机构为77%，统筹区外二级医疗机构为72%；三级医疗机构为65%；转外医疗机构为50%；未经区医保中心备案定点外地三级医疗机构为40%。

（3）参保居民住院床位费支付标准，按照一级（含一级以下）医院床位费20元/日、二级医院床位费30元/日、三级医院床位费40元/日，低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自费。

（二）普通门诊报销：

参保居民在基层定点医疗机构（在乡镇卫生院、一级定点医院选择就诊）发生的门诊费用，不设起付线，统筹基金支付比例为50%。普通门诊年度最高支付限额为75元，实行逐年累计，年度内未达到最高支付限额的剩余部分，累计到下年度使用。

（三）特殊病门诊报销：

特殊病患者凭《邯郸市城乡居民基本医疗保险特殊病诊疗证》，在特殊病定点医药机构享受医保待遇。符合居民医保支付范围的费用，按住院待遇给予保障。特殊病种保障范围有：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排异药物、血友病。

（四）长期慢性病门诊报销:

长期慢性病参保患者凭《邯郸市城乡居民基本医疗保险长期慢性病诊疗证》，在慢性病定点医药机构享受医保待遇。起付标准为400元，一年只收一次起付。符合城乡居民医保支付范围的费用，按60%给予支付。每增加一个病种增加支付限额标准300元。

慢性病年度门诊支付限额如下：高血压、再生障碍性贫血、癫痫病、精神病、慢性肺源性心脏病限额为2500元，类风湿性关节炎、冠心病、帕金森病限额为3000元，慢性肝病、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、甲亢限额为3500元，糖尿病、脑血管病限额为4000元，活动性结核病限额为4500元。

（五）生育待遇：

参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围。具体规定为：顺产医保定额支付800元，剖腹产定额支付2500元。妊娠期间因并发症、合并症病理性产科所发生的医疗费用按照住院待遇保障。注意：参保人员必须在我区定点医院分娩。

（六）意外伤害待遇：

参保居民在无责任人的情况下，遭受意外伤害导致所发生的住院发生的所有医疗费用，城乡居民意外伤害保险按规定给予保障。

二、大病保险待遇年度最高支付限额为30万元。

参保居民发生的合规医疗费中（合规医疗费指符合城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费），个人负担部分年度累计达到起付线标准后，纳入城乡居民大病保险保障范围。大病保险起付线标准暂定为1万元。

大病保险产生的合规医疗费个人负担部分实行年度累计、分段按比例支付。支付标准按以下规定执行：起付线以上至5万元的费用段，支付55%；5万元以上至10万元的费用段，支付80%； 10万元以上的费用段，支付90%。

三、转外就医温馨提示：

1、参保居民因病情需要转往市外三级定点医疗机构治疗的，须携带社会保障卡及医院的转诊证明到人民西路315号复兴区医保中心办理转院手续，医保中心将参保患者信息上传省信息平台，外地医院可通过平台提取患者参保信息，出院时在外地医院即时结算。

2、外地即时结算，采用当地的药品目录、诊疗目录，按照我市转外医保待遇标准支付医疗费。

3、因急诊抢救在外地医疗机构住院，并在五个工作日内电话备案的，以转外的医保待遇标准支付医疗费。

4、 政策范围内的医疗费用是指在基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗设施和医用耗材报销目录范围内发生的医药费用，剔除个人先行自付费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

5、参保居民年度内第一次住院执行起付标准，第二次及以后住院起付标准降低50%。年度内多次住院的，扣除起付金额累计不超过2500元。

6、住院医疗中使用的甲类药品、甲类诊疗项目全额纳入居民医保按规定比例支付；使用乙类药品、乙类诊疗项目，个人先自付5%，再按照规定比例支付。

邯郸市复兴区医保中心

2018年6月1日

复兴区城乡居民医保联合服务中心办公地址：复兴区人民西路315号（复兴广场对面，乘21路、45路、202路、808路公交车复兴区检察院下车西行50米路北）

复兴区居民医保政策咨询电话：0310-3148118、4187596

复兴区居民医保政策咨询邮箱：fxyb3148118@163.com(密码：3148118)