说说降血压药物使用中的问题

根据以往医生经常的建议或过去指南建议，很多患者习惯于晨起后服药。但很多患者都有凌晨的血压“晨峰”，即一早5～6点出现血压高峰。也有些患者夜间血压也高。因此，这些患者应晚饭后睡前服降压药。

近年来专家们天天讲，指南也反复说，要有效预防卒中，就要保持24小时血压平稳下降。这在理论上没错。但在实践中出了问题。一些老年人，退休后，很重视保健，每天频繁测血压，甚至每一到两个小时就测一次，甚至夜间还起来测。血压一波动就紧张。去问医生，有些医生就给患者开上一瓶作用快的降血压药，如卡托普利。有的老两口都有血压高，每一小时互相测血压，越测越紧张，越紧张越高，一瓶100片卡托普利不到一周就含服一空。这就是一种“血压焦虑症”。服降压药的种类越来越多，剂量越来越大，因为用了3-5种降血压药，血压仍然波动，因而在前一时期被误导过度治疗，接受了肾功脉交感神经射频消融术，术后血压波动依旧。

这种情况多见于中青年高血压患者。他们到医院门诊最常问的问题是“哪种降血压药降低压更有效？“实际上，所有降血压药都既降高压也降低压。不存在哪种药比哪种药降低压更有效。这些患者往往肥胖，很少运动，吃的过多，有的大量喝酒，睡觉打鼾，过度娱乐熬夜等。关键是要管住嘴，迈开腿。饭吃八成饱，日行万步路，限酒，控制好体重，保证充足睡眠。才能更好发挥降血压药物的降低压效果，甚至可能减停药物，拉开脉压，保持血压正常。

高压（收缩压）高，低压（舒张压）不高，甚至低，脉压大，多见于老年高血压患者。降血压药物没有单降收缩压，不影响舒张压的药物。但降血压药物对血压下降的幅度取决于用药前基础血压升高的程度。用药前血压越高，降压药对血压降得越明显。因此，对老年人单纯的收缩压升高，降血压药对收缩压下降明显，对舒张压影响较小或很小。而收缩压增高是卒中最大的危险。不要因过度顾虑舒张压下降，而不敢用降血压药控制好收缩压。高龄（80岁以上）老年人的收缩压降至150mmHg以下可以，但如降至140mmHg以下，自我感觉良好，也更好。

如能常年保持这种血压水平，是正常的。不是低血压。这种血压水平的人卒中风险更小。不需用药，无需治疗。有时这些患者有乏力、头晕、心悸……症状，容易归因于“血压低”，实际与血压关系不大，很可能与睡眠不足，焦虑/抑郁有关。

一些患者，平时血压从来不高，但遇到情绪激动或焦虑急性发作时，血压突然升高。因为交感神经兴奋，伴有心率加快、出汗，在一些初诊医生处，首先被怀疑嗜铬细胞瘤，一通检查，一无所获。于是给患者开上一瓶降压起效快的短效降血压药，嘱咐患者血压高时来上一片。不但治标不治本，反而有的患者用了这种降压药后血压降的过快过低，心悸头晕更重。双心医学对高血压的治疗非常重要。焦虑/抑郁，睡眠障碍，包括入睡困难，早醒和睡眠呼吸暂停都会导致血压波动。

可根据血压变化，调整药物种类的多少或剂量，夏季可适当减量或减少种类。

把坏胆固醇降到2.6mmol/L以下。这比仅降压降糖能更大幅度减少卒中和心肌梗死的风险。在这里再提醒一下，40岁以上的糖尿病患者，没有高血压，坏胆固醇也不明显增高，也应服小剂量他汀。65岁以上高血压患者，没有糖尿病，但吸烟，查尿有微量白蛋白尿，颈动脉有动脉粥样硬化性斑块，坏胆固醇不高，也需服用小剂量他汀。

药物处方、运动处方、心理睡眠处方、营养处方和戒烟限酒处方。

来源：胡大一大夫