作者：徐雨露
惠州市第三人民医院药学部
来源：医学界内分泌频道
胰岛素参与调节人体的糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。本文参考近年发布的相关专家共识和指南，对1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病(T2DM)的胰岛素治疗方案进行了整理，并参考治疗方案将胰岛素分为餐时、基础和预混分别对其作用特点进行阐述。
一、胰岛素的分类
1、餐时胰岛素：速效胰岛素类似物、短效胰岛素
（餐时胰岛素种类及其作用特点）
2、基础胰岛素：中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物
（基础胰岛素种类及其作用特点）
3、预混胰岛素
（预混胰岛素种类及其作用特点）
二、T1DM胰岛素治疗方案
1、强化胰岛素治疗方案
（1）基础加餐时胰岛素治疗(MDI)：是目前T1DM患者最常用的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式，一般三餐前用短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或长效胰岛素或其类似物。
（2）持续皮下胰岛素输注（CSII）：也称胰岛素泵治疗，适合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者。可选用的胰岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物，中、长效以及预混胰岛素不能用于CSII治疗。
2、非强化胰岛素治疗方案
（1）每天2-3次预混胰岛素：处于“蜜月期”或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗。
（2）每天1次中效或长效胰岛素方案：仅少数 “蜜月期”T1DM患者可短期内通过每天使用一次中/长效胰岛素来控制血糖。
（T1DM胰岛素治疗方案，点击可看大图）
三、T2DM的胰岛素治疗方案
1、胰岛素治疗时机：
（1）新诊断T2DM患者，糖化血红蛋白 （HbA1c）>9.0%且糖尿病症状明显时；
（2）在采用有效生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥ 7.0%者；
（3）病程中出现无明显诱因的体重下降者。
2、胰岛素的起始治疗
（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：
①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。
②起始剂量为0.2U/kg/d睡前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整1-4U直至空腹血糖达标。
③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
（2）起始治疗中1-2次预混胰岛素的使用：
①每日1次预混胰岛素：起始剂量为0.2U/kg/d晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1次，每次调整1-4U直至空腹血糖达标。
②每日2次预混胰岛素：起始剂量为0.2-0.4U/kg/d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前，并停用胰岛素促泌剂。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量。
3、胰岛素的短期强化治疗：
（1）对象：HbA1c＞9.0%或空腹血糖(FPG) ＞11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患。
（2）目标：空腹血糖3.9-7.2mmol/L，非空腹血糖(PPG)≤10mmol/L，可暂时不以HbA1c达标为目标。
（3）方案：①基础+餐时胰岛素每日1-3次注射；②每日2-3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每2-3次）；③CSII。
胰岛素的强化治疗：①基础+餐时胰岛素每日1-3次注射；②每日3次预混胰岛素类似物；③CSII。
（T2DM药物治疗路径图，点击可看大图）
（注：PPG为餐后血糖；TZDs为噻唑烷二酮类降糖药；OAD为口服降糖药；HbA1c为糖化血红蛋白。浅黄框内容为胰岛素的起始治疗方案；浅蓝色框内容为胰岛素强化治疗方案；加下划线内容为胰岛素短期强化治疗方案。）
四、胰岛素治疗注意事项
1、所有T1DM患者均应尽早使用强化胰岛素治疗方案，且需终身胰岛素替代治疗。对非强化注射方案只有在“蜜月期”短期使用。
2、对于T2DM以下情况应给予胰岛素治疗：急性并发症或严重慢性并发症；应激情况(感染、外伤、手术等)；严重伴发症，肝肾功能不全；妊娠期糖尿病。
3、每日3次的预混胰岛素注射方案应选择预混胰岛素类似物。
4、动物胰岛素潜在免疫原性等问题，使用应注意过敏反应。
5、对于体重指数>28 kg/m2的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。
6、与二甲双胍或α-糖苷抑制剂合用可以减少外源性胰岛素用量，减少体重增加的幅度和趋势，因此，在无禁忌证的T2DM患者中均可采用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。
7、由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对低血糖的耐受性更低，在使用胰岛素时，可以放宽降糖治疗策略与目标值，避免低血糖。
8、注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测，具体可参考《中国血糖监测临床应用指南》 。
9、促泌剂可发生低血糖和体重增加的风险，所以除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂合用。
10、新诊断T2DM患者与T1DM鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再制定后续的治疗方案。
参考文献:
[1] 中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识.2013版；
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013 年版；
[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012版;
[4] 中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用专家共识.2016年版;