红河州医保管理全面开启“智能”模式成效显著

为健全医保支付机制和利益调控机制、实行精细化管理，建立总额控制下按疾病诊断(DRGs)分组付费为主、病种付费、床日付费、人头付费、项目付费等各种付费方式相结合的复合型付费方式，引导参保人群有序就医，红河州以医保支付方式改革为推手、促进公立医院综合改革，智能监控审核工作及DRGs医保支付方式改革试点工作成效显著，全面开启“智能”模式。

2015年9月起在全州定点医疗机构、定点药店开展智能监控审核工作，审核范围涵盖城镇职工和城乡居民所有业务单据，将审核方式从事后审核扩大到事前预警、事中控制和事后审核全过程。截止2017年12月已审核出违规单据681474条，违反A类规则扣款57万元；违反B类规则扣款60万元；违反C类规则62300万元（监控规则暂不扣款）。

2018年1月DRGs试点工作对州级12家定点医疗机构进行改革试点。上半年通过试点医疗机构有效反馈，经医保局分析红河州本地医疗情况，对红河州DRGs分组器调整更新，将原有541个病组更新增加至632个病组，进一步完善了改革试点工作。

通过实施智能审核全程监控和推进总额控制下按疾病诊断(DRGs)分组付费，可以促进医保监管手段的多元化、数字化、智能化，建立医疗机构医疗费用的自我约束机制、规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长、节约医疗资源，提高基金使用效益、保证基本医疗保险制度的可持续运行；科学评价医院及医生的工作质量和工作效率、激发医院加强精细化管理、促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置；提高参保人员受益度，使医疗总费用和自费比例得到合理控制、减轻参保人员就医负担，确保做好医疗保险全面“智能”的管理工作。

（红河州医疗保险管理局张琬彤）