杭州市智慧健康养老和医养结合的实践与思考

随着经济社会的快速发展，杭州市人口的老龄化、高龄化、空巢化不断加剧，高龄、失能、半失能及患慢病老人比例上升迅速。截至 2016 年底，杭州市 60 岁以上老年人 159.13 万，占全市总人口的21.55%，比上年增长5.45%。其中，80 岁以上高龄老人占老年人口的 17.08%，失能老人和半失能老人占老年人口的 5.7%，纯老年人口家庭的老年人占 17.91%。预计到 2020 年末，杭州市 60 岁以上老年人口将达 180 万，老龄化比例将超过 25%，其中 80 岁以上老年人口将占 18.2%，伴随着家庭小型化、核心化、空巢化趋势，老年人生活照料、康复保健、医疗护理等医养叠加需求持续增长，健康养老服务需求日益强劲。

1. 现阶段医养状态无法满足老人健康养老的需求。随着杭州市高龄、患慢病老年人口的持续增长，老年人口在需要优质养老服务的同时，更需要高质量医疗护理、康复保健服务，以实现健康、安全养老。但杭州市有限的医疗卫生、养老服务资源以及彼此相独立的服务体系，使得医、养长期分离，导致老人不得不经常往返医院、家庭或养老机构。

2. 未来医养结合是实现健康养老的有效方式。医疗卫生与养老服务相结合，简称医养结合，是将医疗机构提供的医疗服务与现有的养老服务资源相融合的一种资源配置方式。杭州市现行“9064”养老格局意味着老年人会以社区和居家养老为主，以机构养老为辅。医养结合将是促进“9064”养老格局实现的最主要纽带，并有助于形成多层次、多样化的健康养老格局。

杭州历来是互联网“兵家”必争之地，涵盖云计算、APP开发、游戏、互联网金融、移动互联网、数据挖掘、电子商务、软件设计、信息服务、集成电路等全部互联网领域；互联网发展始终走在引领世界智能科技前沿，先进的互联网技术是杭州市智慧医疗和智慧养老工作取得成就的重要依托，也是未来发展不可剥离的部分。

依据国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》、工信部《智慧健康养老产业发展行动计划 2017 ～ 2020》文件精神，杭州市积极探索智慧健康养老及基于互联网的医养结合服务模式，努力打造智慧健康养老示范基地，为医养结合服务的开展奠定了坚实的信息和技术支撑。

1. 建立以互联网技术和信用制度为依托的智慧养老体系。首先，探索建立一站式健康服务平台。依托支付宝和 APP 云端服务实现无现金无卡就医和智慧云药房服务，减少老年人就医买药的障碍；其次，建设智慧健康养老远程会诊和双向转诊平台。通过信息化技术与乡镇卫生院实现对接，在国内首创老人视频会诊、双向转诊及健康档案工作；再次，开展人工智能临床常态化应用。2017 年末省人民医院、腾讯与卓健科技三方就“人工智能”临床应用建立合作关系，实现预约、挂号、就诊到住院的全流程支付，免除在窗口排队与琐碎认证；最后，率先实行智慧医疗信用支付。创新实施市民卡“医信付”服务，额定的授信度免除了因余额不足而结算失败，实现老人先就诊，家属后还款。

2. 搭建智慧健康养老综合服务平台，多渠道丰富养老产品。一方面，建立全市统一的智慧健康养老综合服务平台，包括养老信息管理系统、老年服务门户和智能化监管平台，统一服务呼号、服务内容、服务标准和服务监管，支持服务商提供以“助急”为核心，以健康管理、生活照料、家政服务、精神慰藉等为主要内容的“1+N”服务模式，打造智慧养老“杭州样本”；另一方面，鼓励本地企业推出智慧养老产品，针对不同应用环境，满足多样化、个性化需求。主要包括：便携式可穿戴设备；自助式健康检测和智能诊断系统；老年智能监护设备；智能服务机器人等。

杭州市委、市政府高度重视医养结合工作，坚持“政府主导、部门联动、社会参与、城乡统筹、示范先行、全面推进”的原则，明确发展目标，分解落实重点任务，保证医养结合工作稳步推进。

1. 政策上，鼓励建立医养结合为一体的老年服务机构。首先，支持养老机构提供医疗服务。根据国家政策鼓励开办老年病医院、康复护理院，也可在养老机构内设医务室或护理站，或引入第三方医疗机构提供服务。其次，建立健全医养合作机制。实行“1+1+X”模式，即“1 家市（区、县）级医院 +1 家社区（乡镇）卫生服务中心 +X 家辖区内养老机构和街道( 乡镇 ) 级综合性居家养老服务照料中心”模式。再次，鼓励医养机构融合发展。包括：老年医疗和老年护理机构；医疗机构补充多种形式的养老床位；医养结合护理型养老机构。最后，支持社会力量兴办医养结合机构。政府减少进入壁垒，简化申请流程，严格服务质量，支持公建民营、民建公助等多种力量建立医养结合机构。

2. 服务上，推动医养结合的进一步深入发展。一方面，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。以社区卫生服务机构为平台，各级医院纵向协作，通过居民与全科医生签约的形式，因地制宜地、因需制宜地为居民提供医养结合服务。另一方面，创新服务手段，全面落实医疗机构老年优待政策，建立老年便捷就医机制。在市级医疗机构整体推行便老、惠老医疗服务，优化诊疗流程，破解老年人“看病难”问题。

3. 执行上，坚持因地制宜的医养发展路径。农村居民多居住分散、路途偏远，就医难度和就医成本较高，医养工作开展困难。杭州市桐庐县为解决以上难题借助智慧医疗，探索构建“远程智慧健康服务”对居民进行远程、实时、动态的监测。结合“健康树”家庭医生综合签约服务，开展以村级卫生机构为支点，智慧医疗、全程代理、医养结合、签约服务、中医适宜技术和计生服务等 6 大种类和以个性化服务为特点的“6+X”签约服务，形成了独具特色的“桐庐模式”，破解了医养结合在县域内推广难的问题。

1. 智慧健康养老促进医养结合更加科学化、便民化。“健康服务门户”立足老年人实际需求，发挥政府主导，整合多部门信息资源，以互联网、大数据、信息技术为支持，使医养结合服务更加便利化和科学化。同时，机构医养结合服务发展不断融合深化，提高机构医养结合服务能力，更加全面解决机构养老老人享受不到医疗服务的问题。

2. 城市居家健康养老服务品质显著提升。为推进医养结合居家医疗养老服务，以全科医生与居家老人签约工作为载体，依托社区各类服务和信息网络平台，推行医养护一体化签约服务。签约服务以老年健康管理、慢病防治、“家庭病床”等服务为重点，积极开展签约医疗服务支持居家健康养老和社区卫生服务机构养老工作，签约为失能、半失能老人提供上门服务。

3. 老年居民的医养结合服务需求得到一定程度满足。杭州市立足老年居民实际需求，针对不同阶段老人建立多样化、多层次医养结合服务体系。健康尚能自理的老人可选择居家养老，以社区为依托，通过签约服务可获得送餐、助洁、助急等助老服务和家庭病床、上门医疗、护理等医疗服务；患病无法自理的老人可选择机构养老，在专业机构接受生活照料和康复护理服务，并与专科医院建立老年人联合观测机制。全市为不同层次老年人提供针对性服务，使得老年人的医养结合服务需求得到满足，也得到了社会各界和媒体的高度关注和广泛赞誉。

1. 涉老信息统筹与发展尚显不足。一方面，信息互联互通、开放共享度不足。各类穿戴、监测设备数据类型、格式等尚无统一标准，数据存储较为孤立，并且尚未形成统一权威、互联互通、开放共享的信息化大数据平台，无法提供有效的大数据支持；另一方面，信息安全隐患高。智慧健康养老是基于互联网的信息共享机制，涉及多方机构与企业，不完善的信息共享机制会威胁老人的信息安全。

2. 合作、评估与考核机制不完善。一方面，部门合作机制不顺。医养结合服务涉及卫生、民政、社保、财政等多个部门，但部门责任界定过于明晰，导致合作机制缺乏，易出现“两管”或“两不管”的状态，影响了工作合力和长效合作机制的形成；另一方面，评估与考核体系不完善。目前医养结合服务相关内容的行业标准缺失，各地区并未建立客观、科学的评估与考核机制，无法保证服务质量。

3. 服务的广度差，人员缺口较大。首先，服务覆盖面不广。大部分地区以各社区自行联络为主，无法统筹规划和集中各方养老、医疗、护理资源，导致资源分配不均，服务覆盖范围有限；其次，人力资源配置不足。医养结合服务工作人力有限、精力有限，因此在居家护理、上门诊视等医养结合工作方面力不从心；再次，居民获得感不高。人们对健康养老的需求越来越高，对政府的期望值也逐渐攀升，但服务受益人群有限且宣传广度不够，加之其形式繁多难理解，导致老人对医养结合服务的获得感不高。

杭州市将继续深入拓展智慧健康养老服务内涵，进一步做好、做实医养结合服务工作，构建多层次、广覆盖的老年健康养老服务体系。

1. 运用互联网、物联网、人工智能、大数据等信息技术手段，加快老年健康数据库和云平台建设，发展健康养老数据管理、智能分析、集中存储、开放共享、互联融合、规范调用等系统，建立提升智慧健康养老服务内涵建设，提供更加便捷、精准、高效的健康养老服务。

2.依托“互联网+”，一方面，对农村老人开展定期、远程健康监测，实现数据实时动态上传，破除信息使用壁垒，提高健康管理和使用效率，满足农村地区健康养老服务需求；另一方面，要提升居家医疗服务信息化水平，建立市级统一的“居家医疗服务网络管理平台”，统一掌握居家老年人的需求，准确提供服务。

1. 建立信息安全监管制度，促进医养结合服务健康发展。加快建立信息安全立法工作，建立行业网络安全态势分析、互联网新技术新业务安全风险监测通报等机制，提高防攻击、防病毒、防窃密能力，加强智慧健康养老个人信息保护，严格规范用户个人信息收集、存储、使用和销毁，形成信息安全监管机制，保证智慧健康养老和医养结合相关信息化平台的高效、安全运作。

2. 深化部门合作，提升医养结合服务开展便捷性。创新卫生与民政部门共同领导与部门协同工作机制。一方面卫生与民政任用同一领导，减少医养工作的障碍，提高工作的统一性；另一方面， 将“居家医疗服务网络管理平台”与 “智慧健康养老综合服务平台”整合为一个服务管理平台，统筹医疗、护理、养老等各方服务资源，合理规划调度，提升老年居民获得医养结合服务的便捷性和有效性。

3. 健全评估与考核体系，促进医养结合服务持续开展。建立第三方服务评估机构开展服务评估。依托高等医学院校、老年综合医院、养老事务评估所等医疗、养老专业研究机构和杭州市卫计委医养结合专家库资源，设立医养结合服务评估研究所，制定医养结合服务评价标准，全面评估医养结合政策落实情况，服务覆盖率、老年人满意度，加强事中事后监管。

一是以高校为依托，培养老年医养专业服务人才。鼓励有条件的教育机构开设医疗、护理、养老服务等相关专业；探索建立激励性的人才定向委培模式和入职补贴制度，保证老年医养服务人员的持续性供给。二是发掘与引导现有医护人才参与医养结合服务。综合医院应准允医师多点执业，对经验丰富的临床护理专家，引导其分流进入养老护理行业；建立“先下基层再晋升”职称晋升制度；鼓励公立医院退休、具有丰富医疗护理经验的医护人员，承担医养护工作。三是加强在职人员专业技能培训。建立相关专业技术培训与继续医学教育等方面的制度衔接，提高专业服务技能。

加大服务宣传力度是提高老人对医养结合服务的获得感的前提。采用电视媒体、微信推送、广播、讲座、宣传折页等方式开展服务宣传；有意识地进行正向健康教育，定期举行政府项目公开、新闻座谈、答记者问、公述民评等活动，让老年人真正体会到政府执政为民的初心，逐渐引导群众调整对政府的期望值，提升其获得感和幸福感。

余强，杭州市卫生计生委