当前我国MDT管理模式多集中于省级专科或三级医院，如何面向三四线城市、面向基层医院推广，需要的底层智慧其实颇多。
作者 | 梁嘉琳
来源 | 健康点healthpoint
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众所周知，多学科综合治疗（MDT）模式可以提升肿瘤患者的生存率，改善其生存质量，甚至降低其重复接受诊断、治疗的医疗费用，但是当前我国MDT管理模式多集中于省级专科或三级医院，如何面向三四线城市、面向基层医院推广，需要的底层智慧其实颇多。
桌上摆着点心、水果、矿泉水、咖啡包，像一个轻松的学术沙龙；投影幕布上是一张张X光片、一份份检验单据，只有病情最复杂、最危急的患者才能经得起近10个科室大专家“多堂会审”——这是北京大学肿瘤医院消化系统肿瘤的会诊现场，由多个科室给出统一的治疗方案，试图终结患者在科室间、医院间“跑断腿”的困境。
多项国内外研究表明，多学科综合诊疗（MDT）模式可以提升肿瘤患者的生存率，改善其生存质量，甚至降低其重复接受诊断、治疗的医疗费用。作为国内最早对肿瘤患者进行MDT的医院，北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授告诉健康点，然而，当前我国MDT管理模式多集中于省级专科或三级医院，需要面向三四线城市、面向基层医院推广MDT模式。
据悉，由沈琳担任主任委员的中国医师协会外科分会MDT专委会，已经从国家卫生健康委员会医政医管局获得批文，启动“星火计划”，通过肿瘤规范化诊疗培训、专家现场/远程视频MDT病例讨论指导、团队间MDT经验交流分享等方式，在全国进一步规范和推广肿瘤MDT诊疗模式。
江西九江，成为MDT专委会推荐的一个样板。
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小城三甲医院：拿什么留住患者？
在从江西赣州转院到九江之后，79岁的欧阳老太太的病例，被幻灯机投影在白色墙壁上，得到1位科室主任、6位科室主治医生的集体讨论，享受了一次“特需服务”级别的诊疗服务。这一过程，不向患者收取额外费用，是在患者“无感”的情况下完成的。
6月中旬某一天，下午4点半。在完成查房之后，7名高年资医生聚集在普内科办公室，先由管床医生事先制作PPT，再由刚毕业的住院医师陈述欧阳老太太的病例，再由每个科室轮番给出治疗建议。
其中，普外科根据胃癌的分期、分型建议手术。但鉴于老人年近八十且伴有超重、气喘等情况，呼吸科提醒在患者手术前需要进行肺功能恢复训练，麻醉科则提醒高龄、肥胖是手术麻醉时的高危因素。临床专家们引用医学指南，你一言我一语。会议末尾，本场会诊的首席专家、普内科主任综合各方观点，定下综合性治疗方案。这就是北京、上海等一线城市盛行的MDT模式。
在省内其他地市，患者往往需要在同一家医院内跑好几个科室。以胃癌的切除手术为例，相关科室就涉及到消化内科、影像科、病理科、普外科、呼吸科、心血管外科、麻醉科。这样一来，患者会遇到好几个麻烦，一是自己作为“门外汉”不可能找遍所有科室，二是科室间转诊、多次挂号会让自己“跑断腿”，三是科室之间意见不统一时自己无所适从。
MDT，正是欧阳老太太的家人绕开省城和其他地市，选择来九江就诊的原因。
然而，在2015年之前，恶性肿瘤患者一般都不会选择在这个鄱阳湖西北角的小城就诊，而是驱车北上3小时到中部城市群的重镇武汉，或者驱车南下2小时到江西的省城南昌。坐拥江西省第一大码头的九江市，既享有交通枢纽的便利条件，也为患者异地就医埋下伏笔。
九江市第一人民医院是当地拥有125年历史的公立三甲医院，正面临双重分流：一方面，武汉、南昌等大城市虹吸了三甲医院最需要的疑难症、急重症患者资源；另一方面，按照分级诊疗的国家政策，一般疾病的患者资源又被要求下沉到基层的一、二级医院。
处于夹心层的市级三甲医院，拿什么留住患者？九江市第一人民医院院长周泽甫想到了MDT。据周泽甫介绍，MDT模式强调多学科融合，可以提高三四线城市的青年医生的成长速度，让更多优秀的医疗人才留在当地；MDT模式还鼓励多个科室之间相互切磋、达成共识，可以提高医院整体诊疗的规范性，让患者留在当地、安心看病。比如：院级MDT经科教处审核给予院内继续教育学分，并要求全院每个年轻医师至少参与年内院级MDT的比例达到20%以上。
2016年9月3日，中国医师协会外科分会MDT专委会“百城行”活动的首站，选择在九江市第一人民医院举行。在短短一年时间里，以江西九江为战略节点，在九江市第一人民医院的积极推动下，辐射到德安、湖口、庐州、武宁，“百城行”以点带面，在我国中部地区扎下了根。
数据显示，截至2018年2月28日，九江市第一人民医院共为2138位患者执行了2342场MDT，涵盖全院31个临床科室，排名前十的病种中有六个是恶性肿瘤。实施MDT患者的平均住院日短于其他患者、平均住院费用低于其他患者，而且全院的医疗费投诉例数、赔付金额均直线下降。
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小城医生开展MDT：当好“二级演员”
刚从北京专家手里拿到《MDT的组织和实施规范》，九江市第一人民医院副院长熊功友发现，北京经验没法直接套用在三、四线城市的市级医院上。
一位九江当地的主任医师坦言，在北京、上海等一线城市，在国家医学中心的教学型医院，一些主任医师兼任全国性学会、协会的主任委员，本人就是全国性医学指南的制定者。他们虽然工作强度大，但学习能力强，诊疗任务轻，一周只看病两三天，其他时间可以从事临床研究或参与行业会议，从而不断提升自己的医技水平。
相比之下，上述主任医师说，九江当地的市级医院以诊疗任务为主，早上不开晨会，晚上不上“夜校”。越是高年资医生，下班时间越倾向于吃饭、喝酒、打牌。这些医生的医技水平不算一流，但往往担任科室主任、主任医师，在当地医院掌握了治疗方案的话语权。
于是，在推行MDT模式的过程中，熊功友运用了分管医务副院长的职权，向这些“小城医生”发起挑战。
为把控MDT质量，在落地头一年，熊功友亲自担任每一场MDT讨论会的主席。每次听到科室主任、主任医师一开头说“我认为……”，他就不客气地打断对方：“我不想听你的个人经验。”随后，他会当着全体参会者的面，要求发言者掏出手机，查找一份中国或美国的医学指南，逐字逐句念出指南里推荐的治疗方案。
熊功友解释说，只有医技水平上乘的“一级演员”才能在医疗大舞台上“追求华丽的表演”；而来自小城市的“二级演员”要明确自身定位：自己是医学指南的执行者而非创造者。
为了打破“公说公有理，婆说婆有理”的困境，九江市人民医院决心把医学指南、文献作为定纷止争的终极裁决者。即便没有相关研究，也要引用上级医院专家意见及救治经验。确保每一个治疗方案的推出有规可循，最大程度上防止谁级别高、工龄长、谁说了算的情况。
中国肿瘤诊疗的规范性有较大的改进空间，这直接导致中美两国癌症患者生存率出现差距。原国家卫生计生委数据显示，对比癌症的5年相对生存率，美国的癌症平均生存率为68.0%，而中国的癌症平均生存率仅为30.9%。
肿瘤诊疗规范性有限，还导致患者不得不在敲定治疗方案时“货比三家”。中国抗癌协会康复会、财新健康点联合发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，受访者平均去过1.2家医院后确诊，其中，60~80岁患者去过平均去过多达3家医院。
在全院推行MDT模式的基础上，九江市第一人民医院发起“市县直通车”行动，与九江市下辖县、市的多家二级医院结成MDT协作组成员单位，通过开设MDT课程、远程会诊等方式，帮助大部分患者在当地二级医院完成治疗，而上转至市级三甲医院的患者，则是市级三甲医院更看重的疑难症、急重症患者。
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打破专科壁垒：MDT模式复制全国
由于多学科会诊加大了医生学习医学指南、文献的工作量，如何避免医生消极应付，导致MDT沦为形式，成为下一个摆在医院管理团队面前的难题。
九江市第一人民医院采取“一把手牵头，业务副院长实施，全体中层干部参与”的模式，所有的临床科室科主任、护士长、主诊医师，医技科室科主任、业务骨干，乃至辅助科室科主任，都自动成为MDT讨论会成员。
“不参加MDT，既失去了为患者服务的机会，也失去了自己业务提升的机会。”熊功友说，“长期以来，一些小城医生一遇到创新药品、医疗器械，反过来征求医药代表的意见，这种情况很悲催，不能再发生了。”
既需要行政指令，也需要物质激励。九江市第一人民医院给全体参与MDT讨论人员，每次发放200元补助。反之，也有处罚规定，如果符合条件而没有对肿瘤患者进行MDT的，医院对患者所属的主诊组扣除200元绩效，经过医院绩效办核定之后，再分摊到主诊组的医生个人头上。
另外，由于一些地区的公立医院仍然对科室进行隐性的经济指标考核，科室担心进行MDT之后，导致本科室接收的患者出现流失。因此，一些科室仍然坚持“首诊负责制”，拒绝将患者与其他科室、其他医院共享。比如：本应采取MDT模式的中晚期肿瘤患者被单一治疗手段所取代。为此，九江市第一人民医院的应对之策是，对适用于MDT模式的科室间转诊，两个科室的主诊组重复计算绩效。
经过三年多的推进，九江市第一人民医院的MDT执行率高达87.3%，除少部分患者转至上级医院，或因个人原因放弃进一步治疗外，余下患者均按照MDT讨论会定下的意见进行治疗。
但在中国医师协会外科分会MDT专委会秘书长陆明看来，要把MDT模式推向全国，还面临若干制度障碍，需要国家出台相关配套政策：
——国家并未将MDT纳入医院的临床路径管理。在原卫生部发布的《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》中提出，新诊断的肿瘤病例，必须接受医院内部的联合会诊，以制订综合治疗方案。在具体操作流程和标准方面未予明确。这使得大部分医院并未将MDT作为其核心工作。
——在大部分医院，医生的绩效工资、职称评定、职务晋升、临床研究与临床试验均与MDT不直接挂钩。加上临床工作繁重且精力有限，医生对通过MDT进行病例研究的兴趣度，随着时间推移而下降。
——在国家政策层面，MDT也缺乏统一的收费标准；目前一些医院将MDT以“多学科讨论”项目纳入医事服务费，但被财政部门叫停，只能以“特需门诊挂号费”名义收取，由于挂号费随着参与会诊专家数目的增加而增加，实际上加重了患者就医负担。
中国医师协会外科分会MDT专委会主任委员沈琳教授展望道，随着国家卫生健康委员会支持专委会启动的“星火计划”，期待通过医院间MDT模式的交流，提升地市级医院自身精准诊疗水平；并通过跨地区、跨医院的患者大数据库建设，为医学指南、专家共识的制订及更新提供更多循证依据。
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