专家论坛\\\\目标不等于目的——浅谈镇痛镇静的器官保护作用

安友仲

摘要：镇痛镇静治疗的目的在于保护器官的形态与功能储备。在能够满足全身各组织器官代谢最低需求的循环灌注与氧合的基础上，让器官尽量休息且功能和谐匹配，以最大限度地节约和保护器官的储备功能，使得危重患者康复后能够尽可能保持较好的生活质量，是重症医学可持续发展的重要基础。在达到镇痛镇静治疗目的的过程中，需要根据患者的病情、基础状态、器官功能等个体化设置不同的镇痛镇静目标，而不宜简单机械地强调“深镇静”或“浅镇静”。镇痛镇静治疗是一把双刃剑，无监测，勿镇痛镇静；实施镇痛镇静治疗时需要对治疗是否已顺序达到镇痛镇静目标，并趋近器官功能保护目的进行连续的监测与评估，但此监测与评估不能仅局限于对患者疼痛和意识及认知状态的了解，还必须包括对患者基本生命体征的动态变化以及器官功能的储备代偿能力判断，运用监测评估的手段，使机体各器官达到休整生息、尽量多保留储备功能、减少慢重症、提高生活质量之目的。

关键词：镇痛；催眠药和镇静药；多器官功能衰竭；危重病；生活质量

镇痛镇静治疗是重症监护病房（ICU）重症患者的基本治疗之一，这一理念已为全国众多的重症医学医护人员所认同。但在日常临床实践中，不同的实施策略与临床疗效也常常引起同道们的困惑，例如程度的深浅、时机的把握、时间的长短以及利弊的权衡等。

笔者近20年来在国内率先强调镇痛镇静是ICU重症患者的基本治疗，与同道们大力推广此概念，并相继提出和阐释了“无监测，勿镇痛镇静”，“镇痛是镇静治疗之基础”，以及“目标不等于目的”等诸多理念。但近年来由于镇痛镇静治疗成为热门话题，各种概念伴随着其相应的证据纷至沓来，本来应该作为镇痛镇静治疗目标的上述“深浅、时机、长短”等问题，反而被当做治疗目的而引发争议、造成困惑。对于镇痛镇静治疗的目的，大家已接受并理解其具有以下积极作用。（1）消除或减轻病患痛苦。（2）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，有助于治疗措施安全完成。（3）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。但是对于镇痛镇静治疗最重要的器官功能保护作用，似乎往往只是简单提及，很少能够落实于临床实践中。而器官功能保护，恰恰是镇痛镇静治疗的核心目的。笔者拟就此略陈浅见。

重症医学的特点在于对各种病因所致的危重患者进行多个器官功能状态的连续监测与判断，并根据其病理生理机制进行适宜的器官功能支持治疗，进而达到改善和保护器官功能、挽救生命的疗效。可以说，重症医学区别于临床医学其他兄弟学科的核心，即在于其通过多种监测与治疗手段，对机体多个器官功能状态的迅速判断理解以及支持替代治疗。监测所获得的各种信息，需要经过重症医师基于其对病理生理机制的理解，去粗取精、去伪存真，产生出“自认为正确”的判断以指导治疗，再根据患者对治疗措施的反应，不断调整修正；如此循环往复，直至达到救治的疗效。

但是，临床上许多重症患者往往危在旦夕，不给医生从容地观察病情与调整治疗的时间，需要迅速地遏制病情进展与器官功能的损伤。因此，如何能够在维持基本生命体征的前提下，迅速将器官功能的代偿负担降至最低，使得全身各个器官尽可能节约并保留其功能，镇痛镇静治疗起着重要的作用。

长期以来，对于多器官功能障碍（MODS）患者，医生们往往强调支持与托升各个器官的功能，而较少谈及调节乃至适度降低某些器官功能。

以脓毒症（Sepsis）治疗为例，机体自身的反应常常表现为“高排低阻”，通过增加心率进而提升心输出量以达到增加氧输送的目的；观察到此现象后，临床医生曾长期强调尽可能提高氧输送以满足机体急剧增加的氧消耗，但此时全身氧输送的增加是以心输出量、特别是心率的增加为代价的，同时还可能伴随着全身器官的损伤风险增加：一方面，心率的增加意味着心肌做功与耗氧增加，同时舒张期缩短、心肌缺血风险增加；另一方面，心输出量的显著增加意味着单位时间内全身各个器官组织的循环容量增加，使得组织毛细血管静水压增加，液体向血管外组织渗出增加而致组织水肿，于肺尤甚，反而进一步损害了肺泡-毛细血管的血氧交换和全身其他器官的组织氧合与细胞代谢。同时，缺氧和维持适度地通气/血流（V/Q）比例也会增加患者的通气努力，使得呼吸频率加快，而呼吸幅度和频率的增加将使得由于病变或水肿所致的塌陷肺泡与开放肺泡之间的交界区所受到的剪切力增加，从而加重肺组织损伤。肾脏也会因为肾小球、肾小管的过度充盈而使跨球滤过压下降，减少了肾小球滤过率而出现急性肾损伤。

过犹不及，一个或数个器官的竭力代偿，甚至通过支持或替代治疗使得其功能高出正常，未必是一件好事；反而有可能因为器官彼此间功能的不匹配而加重器官功能损伤并增加器官的代谢做功负担，进一步损害或耗竭机体多个器官的储备功能。

因此，抑制机体对于疾病过度应激而产生的“交感风暴”，在达到最基本的组织循环灌注、细胞代谢氧合的基础上，尽可能让器官休息、少做功、少耗氧，并尽量使得各个器官的功能在“够用”的最低程度范围内彼此保持匹配，是临床重症医学进行器官支持与器官保护的重要组成部分，而正确的镇痛镇静治疗，则是其重要手段之一。

镇痛镇静治疗的目的是器官功能保护，但是在向目的努力趋近的过程中，需要设置一些不同的目标作为参照物，以判断患者现状与所期望的目的之间的方向和距离。

首先，需要评估重症患者当前各个器官的功能状态及其代偿储备能力，了解患者的基础健康状况与既往病史。对于器官功能严重损伤或者既往有长期慢性器官功能障碍以及高龄（器官储备功能降低）的患者，必须尽量早期干预以避免其过度应激代偿而导致器官功能彻底衰竭；同时也要更加谨慎地应用镇痛镇静治疗并密切监测患者生命体征，以尽可能避免和减轻镇痛镇静药物的不利影响。

其次，在镇痛镇静治疗的前后，都必须对患者疼痛和意识状态的程度进行动态的评估与监测。因为一方面，疼痛和焦虑、躁动可能引发机体的应激性交感风暴而增加心肺等器官的负担；另一方面，过度的镇痛镇静治疗又可能抑制机体的循环、呼吸等基本生命功能而危及生命。由于大多数镇痛镇静药物都有较强的脂溶性而易于蓄积体内，且部分药物代谢需要肝脏药酶系统参与，因此不同个体对于镇痛镇静药物的反应差异往往较大，需要在治疗前、治疗过程中以及治疗后保持连续、动态的监测与评估，即所谓“无监测，勿镇痛镇静”。

第三，需要合理地设计与选择镇痛镇静治疗的监测评估目标与工具。目的决定目标，疼痛与焦虑躁动的最大危害是加重心肺等器官的负担或抑制其基本生命功能而增加其损伤风险；因此，需要根据患者的病情和耐受能力（器官功能储备）以及治疗前的疼痛和意识基础状态制定镇痛镇静的目标。若病情重，器官储备功能差，镇痛镇静目标程度宜偏“深”；反之则宜偏“浅”。须注意，目标应为目的服务，在评估镇痛镇静目标的同时，必须监测基本生命体征，以防止镇痛镇静药物抑制呼吸循环的副作用损害。

同样，对于某些重度颅脑损伤的患者，即使其处于重度昏迷状态，难以通过量表评估其疼痛和意识状态，但若其出现明显的心率、呼吸增快等交感应激、高代谢征象，危及器官（储备）功能，亦需予以镇痛镇静治疗，但目标则可能更改为基本生命体征以及脑代谢状态的相应参数。

最后，镇痛镇静的目标与参数仍在不断发展完善。例如目前评价疼痛的“重症监护疼痛观察工具（CPOT）”和“疼痛行为量表（BPS）”就弥补了既往“数字疼痛评分（NRS）”只能对有应答的清醒患者进行评估的局限；而对于意识状态和镇静程度的评估监测，之前被推荐应用的Ramsay评分，也因为其对于焦虑躁动程度只有1分而不能区别分级，也逐渐被更多程度分级的Richmond 躁动-镇静评分（RASS）和焦虑自评量表（SAS量表）所替代。

目前对于疼痛和意识状态的评估监测主要仍然是依靠患者或医护人员的主观量表观察计分。但由于疼痛是受主观因素影响较大的一种躯体体验，且重症患者疾病本身或镇痛镇静治疗均可影响其意识状态；因此近年来业界不断致力于研发对于疼痛和意识状态的客观评估工具，例如经皮电导测痛、瞳孔变化测痛、脑电双频谱指数（BIS）以及床旁脑电监测等工具，但由于基础疾病状态各异和肌电以及各种电器设备的干扰，尚未臻完善。

3.1 以基本生命体征稳定为基础，根据病情变化设定与调整目标镇痛镇静治疗的目标往往需要根据患者和病情的变化而不断作出调整。

对于刚刚进入ICU的危重患者，特别是基础器官功能差和病情危重的老年患者，往往一开始需要给予较“深”程度的镇痛镇静，以迅速降低各器官的代谢负担与氧耗需求，让器官尽可能有“喘息之机”；而对于年轻且既往没有慢性疾病和器官（储备）功能损伤的患者，则可以将镇痛镇静目标设置得稍“浅”，允许机体各器官有一定程度的代偿应激，以避免镇痛镇静药物的过量蓄积而延长机械通气和ICU住院时间。同理，随着病情好转和器官功能改善，镇痛镇静宜“由深转浅”，一旦病情恶化，则可能将目标设置“由浅入深”。

3.2 比较药物治疗作用和不良反应，使治疗趋利抑弊“是药三分毒”，镇痛镇静药物同样有其不良反应。

因此，镇痛镇静治疗作为双刃剑，在临床使用中务必遵守“趋利抑弊”的原则，在达到治疗目标并趋近目的的前提下，尽可能使用最小（少）的药物剂量，以避免镇痛镇静药物在体内的蓄积，减轻其对于呼吸循环的抑制和对于胃肠道平滑肌收缩蠕动的抑制，减少ICU获得性肌病（ICU-AW）、深静脉血栓、压疮以及药酶代谢相互作用等不良影响。

为了达到上述趋利抑弊的目的，一方面需要根据病情及时调整镇痛镇静目标，减少药物在体内的过量和蓄积；另一方面则必须学习掌握各种药代动力学/药效学（PK/PD），合理联合用药，使得N种镇痛镇静以及冷静药物联合应用时，发挥出“N 个1 相加＞N”的效果。

这里需要指出的是，近年来应用日趋普遍的药物“右美托咪定”，其实在严格意义上不应该被归属于“镇痛镇静药”，而应被称作“冷静药物”。因为右美托咪定的主要作用机制在于拮抗去甲肾上腺素所导致的交感风暴：既抑制中枢“蓝斑核”释放去甲肾上腺素，又竞争性激动外周α2受体进一步减轻交感神经的兴奋作用；但并不抑制脑干网状上行系统，不消失患者的注意与记忆。所以，右美托咪定犹如中药组方所讲究的“君臣佐使”中的“佐药”，以其抑制儿茶酚胺释放，减轻交感风暴的特殊作用，减轻患者过度的应激反应和器官功能代偿，是一个很好的“冷静药”，其“抗交感风暴作用”使得其与镇痛镇静药物的联合使用，有可能达到既减少镇痛镇静药物的剂量，降低不良反应，又加强其器官保护正作用的目的；真正发挥“N个1相加＞N”的效果。

3.3 目标为目的服务，目标设立需要个体化镇痛

镇静治疗的目标不应局限于对于疼痛和意识乃至谵妄的评估，因为同样程度的疼痛或焦虑谵妄对于不同患者的危害不尽相同，因此评估与监测的目标还应该包括患者的基本生命体征和相关器官功能，例如：心率、呼吸、血压以及肝、肾功能等。

尽管老年人或具有慢性器官功能损伤者较之年轻人或既往健康者需要更加积极严格的目标范围，但任何心率过快（>120次/min）或过慢（<50次/min）、呼吸过快（>30次/min）或过慢（<8次/min）以及血压过低（平均动脉压<65 mmHg）都会加重器官功能的代偿负担而造成新的损害；同时，肝肾等器官功能的损伤会不同程度地干扰各种药物的代谢与排泄，可能放大药物的不良反应损害。因此，在实施镇痛镇静治疗的全过程（前-中-后），不仅需要根据各种量表监测评估疼痛焦虑以及谵妄的程度及其变化，还需要根据患者的病史、病情及基本生命体征变化，个体化设定镇痛镇静治疗的阶段目标，并严密监测、根据个体目标及时调整。

现代重症医学的发展已历一个甲子，其“集中空间、集中患者、集中专家、集中（技术）设备”的理念与实践，成功救治了大量危重患者，特别是在应对突发、群发的公共卫生事件中起到了无可替代的重要作用，确实得到了临床医学同道、患者、社会舆论以及政府的肯定。但是，其高昂的人力与物力成本也不可忽视，特别是随着人口老龄化，经过ICU救治成功的患者，尤其是老年人，其生活质量和出院后的存活时间往往不尽如人意。离开ICU后的短期或低质量生存使得“慢重症”的概念日益为医界、病患、家属、社会乃至政府所重视，如何将有限的医疗资源合理而高效地使用，使得所救治的危重患者仍然能够保持有质量的生活，正逐渐引发医疗、社会、伦理、经济等多领域的思考和讨论。

古语云：上医不治已病治未病。所谓“未病”并非指健康无病，而是指机体的器官储备功能已有损伤但尚未达到失代偿状态，器官功能尚在“勉力”代偿维持于“正常范围”。

毋庸讳言，重症医学所治疗的均是器官功能已经或非常可能即将“障碍”（失代偿）的患者，但患者的各个器官从“正常”到“失代偿”之间是有着一段长短不等的“灰色地带”的，这一段“灰色地带”即所谓“器官储备功能”。

即使是危重患者，其器官功能的损伤也仍然有相对的“早晚”之分。重症医学工作者必须尽量早期评估判断患者的各器官储备功能并对其加以积极的保护，使得患者在“康复”后各个器官仍能够保持一定的储备功能，不因任何轻微的劳累或疾病应激而再次出现多器官功能障碍而危及生命，甚至死亡。

因此，镇痛镇静治疗的目的，应该是尽一切可能降低全身各个器官的代谢应激，减轻器官功能过度代偿而导致的器官组织形态与功能储备的损失，从而最大限度地保护器官储备功能，给危重患者提供出院后尽可能高的生活质量。

在达到上述器官保护与治疗目的的过程中，为了少走弯路，提高疗效，需要针对不同的患者、不同的病期、不同的疾病设定个体化的不同镇痛镇静目标，以最大限度地扬镇痛镇静治疗之利，抑镇痛镇静治疗之弊；保护机体各器官的组织形态与功能储备，以期使得重症医学的临床实践中，更多的危重患者不但能够被“救得活”，而且还能够“活得好”。使得重症医学作为一门临床专业，真正得到广大病患、家属、同行、社会及政府的由衷信任与支持，得以正确而可持续地稳步前进。