肾病科副主任 主任医师 姜鸿
慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD ）是指经肾活检或检测肾损伤标志物证实的肾脏损伤或GFR持续＜60 ml/min/1.73m2 3个月以上。肾损伤指标阳性包括血、尿成分异常或影像学检查异常。
一般知识
肾功能正常时，食物中蛋白质会分解产生含氮的废物从肾脏排出体外。当慢性肾脏病肾功能减退时，肾脏排泄这些代谢废物的能力减退，于是这些废物如尿素、肌酐、胍类等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。低蛋白饮食可减少代谢废物的生成和蓄积，从而减轻受损肾脏的压力，延缓肾功能不全的进展。因此低蛋白饮食治疗是慢性肾脏病患者非透析治疗的重要手段。
饮食方面所采取的措施
食物中主要有三大营养物质，即蛋白质、脂肪和碳水化合物。影响肾功能进展的主要是蛋白质。但是蛋白质又是人体必需的营养物，缺少会造成营养不良及机体免疫力低下，过多则增加肾脏负担。因此，要针对患者的不同情况来调整饮食蛋白质入量。
食物的选择
1、限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量，采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食部分代替普通米类、面类，将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。
2、可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食。
3、当病情需要限制含磷高的食品时，应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等。
4、当病情需要限制含钾高的食品时，应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。
5、当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入以达到所需能量。
能量和营养素推荐摄入量
1、能量
CKD 1-3 期患者，能量摄入以达到和维持目标体重为准。目标体重可参考国际推荐适用于东方人的标准体重计算方法：（男性）标准体重＝（身高cm－100）×0.9（kg）；（女性）标准体重＝（身高cm－100）×0.9（kg）－2.5（kg）。
当体重下降或出现其他营养不良表现时，还应增加能量供给。
CKD 4-5 期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在146 kJ（35 kcal）/（kg•d）（年龄≤60 岁）或126 kJ-146 kJ（30 kcal-35 kcal）/（kg•d）（年龄＞60 岁）。
再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。
2、蛋白质
CKD 1-2期患者，无论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8 g/（kg•d）-1.0 g/（kg•d）（其中包含0.8 g/kg•d）。
CKD 3-5期未进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为0.6 g/（kg•d）-0.8 g/（kg•d）。
3、脂肪
CKD患者每日脂肪供能比25%-35%，其中饱和脂肪酸不超过10%，反式脂肪酸不超过1%。
4、碳水化合物
在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为55%-65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。
5、矿物质
各期CKD患者钠摄入量应低于2000 mg/d，磷摄入量应低于800mg/d，钙摄入量不应超过2000 mg/d。当CKD患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。当出现贫血时，应补充含铁量高的食物。其他微量元素以维持血液中正常范围为宜，避免发生血液电解质异常。
6、维生素
长期接受治疗的CKD患者需适量补充天然维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏。
7、膳食纤维
根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量14 g/4180 kJ（1000 kcal）。
8、液体
CKD患者出现少尿(每日尿液量小于400 mL)或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量，以维持出入量平衡。
预防保健
CKD 3-5 期患者受疾病和营养素摄入限制的影响易发生营养不良，应定期监测患者营养状态。在控制蛋白质摄入时，应对患者的依从性及营养状况进行密切监测，防止营养不良发生。
定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析，包括人体测量，如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等；人体成分组成分析；常用生化指标，包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等；综合评估法，如主观全面评估法（SGA）等进行综合评估。
编辑/党办 刘爱澜
编排/王黎虹