“林主任，这个病人想请您会诊一下！“当地医院脊柱科的刘主任对林主任说道。“他是在我们这边住院的一位患者，他主要表现为右下肢的放射痛，疼痛较为剧烈，发病初起时无法下地行走，现在住院一个礼拜了，治疗后一段时间后现在可以自行上洗手间，但是多走几步就难以忍受了，腰部活动明显受限。”一位医生向林主任汇报赵先生的病史，“下肢的疼痛的部位定位为L4神经根，直腿抬高试验强阳性，但是磁共振上并没有看到明显的椎间盘突出。”
赵先生的磁共振显示椎管容积良好，未见椎间盘突出
了解赵先生病史之后，林主任又详细的进行了体格检查：赵先生现在右侧下肢的疼痛较之前已经有所减轻，但出现了肌肉萎缩，肌肉力量下降，右侧腰部深按时可明显诱发下肢疼痛，症状与平素发作时相似。
结合上述体格检查结果，林主任提出，赵先生的病情很可能是由一种特殊类型的突出所引起的——极外侧的椎间盘突出，他的临床症状与体征均比较典型。“然而磁共振上并没有看到有明显突出，”李医生问道。“那是因为普通的磁共振检查有其局限性，将突出的部位‘漏掉了’，所以我们看不到。”林主任又重新安排了赵先生完善了腰椎磁共振的薄层平扫，确认赵先生的疼痛。
赵先生磁共振的横截面看到存在L4/5的右方极外侧突出，压迫L4神经根
极外侧椎间盘突出，是指突出的椎间盘并不在椎管内，而是在椎管之外。且突出的椎间盘除了压迫神经根以外，还十分容易压迫到神经节，由于神经节十分之敏感，因此引发的疼痛亦较椎管内的突出来得更为剧烈，剧烈的疼痛常引起明显的间歇性跛行，甚至无法下地站立，常见引起下肢的肌肉萎缩、肌力下降。
赵先生明确诊断后，林主任立即为他安排了微创手术治疗，摘除突出的椎间盘，术后切口仅1cm，疼痛当场消失，当天即可佩戴腰围正常行走了。
【案例解析】
极外侧突出作为一类特殊的椎间盘突出类型，在临床上亦十分常见。这类突出疼痛远较普通的椎间盘突出来的剧烈，患者十分痛苦，生活质量极差，且由于刺激强，往往在短期内便出现肌肉萎缩、肌力下降等情况，需及早进行治疗、处理。
此类患者因剧烈的疼痛，绝大多数都会及时前往医院就诊。然而其中仍然有一部分人会因难以确诊，甚至判断失误而延误治疗，导致神经损害的加重。其原因有多方面的，总结大概有如下两点：
首先，磁共振检查存在其自身的局限性。极外侧椎间盘突出的突出物位于椎管之外，而磁共振的矢状位只显示椎管内的情况，椎管外的层面不显示，故极外侧的突出无法看见；同时，常规的磁共振切层每个椎间隙只显示上、中、下三个层面的成像，而极外侧突出压迫神经的征象容易被遗漏，或突出物为向椎间隙上方突出，不在椎间隙的平面内，不在成像范围内，造成遗漏。因此本例赵先生的情况，在考虑到存在极外侧突出的可能时，及时为他加做薄层的扫描，将腰椎的整体进行成像显示，排查出他的极外侧突出。
其次，椎管内的突出与极外侧的突出并存，造成混淆。年轻患者大多为较为单一的突出，判断相对简单。但对于腰椎存在退变的中老年人来说，椎管内的退变则容易造成混淆，造成误诊。林主任曾经接诊过一位患者，症状与赵先生类似，疼痛剧烈，在当地医院就诊，症状上提示是L4神经根的症状，磁共振提示L3/4的椎间盘突出，症状与体征相符合，当地为他进行了手术治疗，但是术后疼痛没有缓解，患者于是来找林主任就诊，最后发现“罪魁祸首”其实是L4/5的极外侧突出，在椎管外压迫了L4神经根。后来为他进行了微创手术治疗，症状便缓解了。这一位患者的事例，堪称极外侧椎间盘突出与椎管内的椎间盘突出之间，鉴别诊断的典型。
也由此事例，为我们敲响警钟：不要过度依赖影像学的结果，形成先入为主的惯性思维。就诊时始终当以患者的症状、体征为主线，再回头有目的地寻求影像学结果的支持，将各种可能的情况逐步排查，大胆假设，小心论证。
当然，以上所述，也只是针对“极外侧突出”这一“先入为主”的主题进行展开，临床上导致误诊、漏诊的因素远不止于此！赵先生的案例，如果最终排查不到极外侧突出，则继续向上筛查胸椎的病变，如肿瘤、感染、后纵韧带骨化等等。
临床无易事，当慎行慎断！
编辑：查冠琳 责编：宋莉萍
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