处在“夹心层”的市县医院应如何定位？

作者 | 杨舒

来源 | 光明日报

平时，不少患者习惯大病去省级三甲知名医院，小病就在家门口的社区或村镇卫生服务中心解决。而夹在中间的市县级医院往往“不上不下”，难以吸引患者，处境尴尬。这些医院被业内专家形象地称为“夹心层”。

在分级诊疗积极推进的当下，广大市县医院承担着承上启下的重要作用，如何在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗新模式中找准定位，充分发挥自身医疗资源潜力，向广大市县公众提供更好的医疗服务，成为“夹心层”医院亟须解决的一个问题。在日前召开的第六届中国市县医院论坛上，多位医疗领域专家学者就此展开了深入探讨。

部分市县医院面临“一床求不到人”的尴尬

国家卫健委的统计数据显示，2017年我国医疗卫生机构总诊疗数达81.8亿人次，再创新高。然而，在巨量的医疗需求面前，省级以上三甲医院的“虹吸”效应显著。

“长期以来，我们的医疗资源是倒金字塔结构，优质资源集中在北京、上海、广州等一线和省会城市，知名三甲医院常常‘一床难求’，而许多市县基层医院却是‘一床求不到人’，患者对我们缺乏信任，面对‘将90%的病人留在县域治疗’的政策期望，我们真的压力很大。”江苏省兴化市人民医院院长张彤的一番话道出了许多市县级医院管理者的心声。

首都医科大学附属北京安贞医院副院长孔晴宇坦言，在医疗资源高度集中的北京，长期以来，市级医院也处于三级医疗体系中的“夹心层”：上不及诸多闻名全国的三甲医院吸引患者，下不及各区县社区卫生服务中心紧贴基层，处境尴尬。对此，清华大学附属北京市垂杨柳医院院长任龙喜表示认同：“在医疗资源密集、竞争激烈的北京，我们这样的医院所处的位置无疑是独特的。”

原广东省卫计委巡视员廖新波指出，当前许多市县级医院都面临着改革的压力，“在当前医疗资源不均衡的局面下，患者更多地流向大城市知名医院，而对一个医院来说，失去患者也就失去了一切。这迫使市县级医院不得不寻找出路”。

“古人云：郡县治，天下安。数量庞大的市县医院无疑是保障全民健康发展的重要力量。”中国医院院长杂志社社长王雁鹏说，“然而，许多医院既没有区域知名三甲的资源和雄厚技术，又难以享受到‘保基本、强基层’的政策利好，成为‘夹心层’，甚至变得边缘化，发展缓慢。当前，我国医疗体系格局亟待从倒三角变为正三角，市县级医院亟须厘清成长路径，找到发展的动力源泉。”

扬长避短培养特色是出路

上有知名三甲大医院，下有颇受居民青睐的社区或乡镇卫生服务中心，身处“夹心层”的市县级医院如何突出“重围”？

在华中科技大学同济医学院附属协和医院院长胡豫看来，优质的医疗技术和服务始终是医院的核心竞争力。“市县级医院在我国医疗体系中有着不可或缺的纽带作用，要想吸引患者，根本上仍须找准定位，做本地区高水平的综合医院和专科医疗机构，大力发展自己的优势学科技术，要做到有所为，有所不为。”

在选择优势学科建设上，胡豫建议，要根据医院现有基础和当地人群疾病发生的特点打造专科特色。例如若所在的县市老年人较多，可优先发展老年病学科，或者根据当地肿瘤和其他重大疾病的发病率以及当地地方病的情况，来因地制宜配置相关科室的医疗资源。在临床医疗和科研的分配上，县市医院应当以医疗为主，科研为辅，重点提升对当地公众的医疗服务能力。

孔晴宇则以北京安贞医院为例：“我们虽然在总体实力上难以与各大知名三甲医院比肩，但在心肺血管疾病治疗上具有良好基础和一定历史，因此，安贞医院提出‘强专科，大综合’的口号，重点打造心血管和脑卒中疾病的医疗学科队伍，这也正符合当下心脑血管疾病发病率高的医疗需求现实。自2013年开始，安贞医院的心脏外科手术量年年破万例，获得了患者的广泛认可。”同时，他指出，当前恶性肿瘤、心脑血管疾病等病种位居各地居民发病率前几位，有着更强烈的医疗需求，因此，各市县医院应当针对这些重大疾病来优先发展特色学科，才能获得更多发展机遇。

“我认为，人才、技术是医院综合能力的核心，但不是唯一。”张彤认为，市县级医院承担的主要是常见病、多发病和慢性病等疾病的治疗，优势学科发展很难比肩甚至超越三甲医院，但这些医院可以购买先进的医疗设备，通过技术进步提高医疗水平，再积极建设好住院处，让患者体验更舒适贴心的住院服务。“以兴化市人民医院为例，我们引进了先进的放疗设备和检验仪器，本地放疗病人可以就地享受先进的放疗治疗，根本不用出去，兴化本地病人的检验也不用出市，这些都帮我们留住了患者。”

发挥纽带作用把分级诊疗做实

市县级医院连接着基层医疗服务和大城市优质医疗资源，是实现分级诊疗的重要桥梁。这被许多专家视为“夹心层”医院谋求发展的一条新出路。

胡豫建议，市县医院应当顺应形势，加强与省部级医院的合作，建立医联体，实现更多的双向转诊，同时，要积极加强和乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立医共体。“市县医院往往在检查、治疗设备等方面比基层具有明显优势，而基层医疗机构则紧密联系患者，可以鼓励地区建立县乡区一体化的放疗中心、病理中心、消毒供应中心和检验中心等，以此发挥好市县级医院的技术资源，这可以最大限度地节约医疗成本，提高基层医疗机构的工作效率，同时便利居民。”

北京市垂杨柳医院同样把医联体建设作为发展之重。任龙喜介绍，垂杨柳医院是北京市朝阳区南部医联体的牵头单位，“我们与区内各个社区卫生服务中心建立紧密合作，专科医生每周至少有一天时间到社区坐诊、带教讲课，帮助社区提升医疗能力，同时这样也倒逼我们的医生主动提高自身业务水平。社区医疗设备力量薄弱，我们就建立了医联体影像检验和医学中心，通过远程会诊、医生培训等方式来与社区进行合作，这些都是我们‘中间层’医院在承上启下中应该发挥的作用，也因此能够促进医院自身发展。”

对此，张彤也表示，兴化市人民医院近年来通过与东南大学附属中大医院等知名三甲医院合作，建立院士专家工作站，技术力量有了支撑，在骨外科、肝胆胰等科目上有所发展，住院人数从往年的5300人上升到了2017年的21000人。“可见医联体的探索，对我们来说是一个很好的出路。”

“在新的医改形势下，我们各级医院应该分工协作，把分级诊疗做牢、做实，市县级医院也是其中的重要一环，不可忽视。最终省级三甲医院、市县医院和基层医疗服务机构等三级医疗机构将携手构建起一个优质高效的医疗服务体系，以此助力健康中国。”胡豫说。