推荐语
肺栓塞是临床上常见的呼吸疾病，即使有相应的诊治指南，但在诊治过程中仍会遇到一系列疑难问题，在前段时间的中青年呼吸学者论坛上，中国医科大学附属一院王玮教授用几个实际病例解读了肺栓塞诊断的特殊性和疑难性，现就其中4例临床病例进行了整理：年轻男性为何反复发生肺栓塞？难以判断咯血病因怎么办？患者的肺动脉CT结果为啥让医生们大吃一惊？抗凝时各项指标非常理想却出现了一系列意想不到的变化，怎么办？敬请关注～
病例一
33岁男性间断咯血15天，15天前，患者无诱因情况下在睡眠中出现咳嗽，咯新鲜血50ml，当地医院给予头孢甲肟、垂体后叶素治疗后，转为咳痰带黑色血块，偶有痰中带新鲜血丝。
4天前，睡眠中再次出现咯血，仍为50ml新鲜血。轻咳、少许白痰，无发热，无胸痛、气短，无鼻衄，既往健康。
查体：T 36.5℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 130/80mmHg；神清，左肺可闻少许湿啰音，心律齐，血常规：WBC 8.07×10^9/L，N 77.3%（略微升高），PLT 168×10^9g/L。
由此可见，这位患者的生命体征基本是正常范围内，而来时的主要症状是咯血，我们都知道，咯血的常见原因有支气管疾病，如支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核等；肺部疾病，如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺栓塞、恶性肿瘤转移等；还有心血管疾病，如二尖瓣狭窄、肺血管炎、肺静动脉瘘等；以及其他血液病、急性传染病、风湿性疾病等……
那么问题来了，这位患者咯血的原因是来自呼吸系统还是血液系统呢？
我们把他的阳性的体征和症状来综合一下：患者有「咳嗽、白痰、咯血」的呼吸系统症状，而且有阳性体征「湿啰音」，且出血量偏大，所以我们更倾向于所以我们更倾向于它是呼吸系统疾病导致的咯血。
患者做了肺CT，在患者的左肺舌叶可以看到条索影像，周围伴有斑片影像。
（2013.06.22）
呼吸系统疾病带来的咯血常见有支气管扩张症、肺结核、肺癌、肺栓塞、肺炎等等，这个患者怎么进一步考虑呢？
健康男性、急性起病、以咯血为主、而且咯血的量偏大、左肺可以听到湿啰音、肺CT可以看到条索影带来的支气管扩张伴有片影，另外，患者既往的肺CT也可以看到左舌叶支气管扩张……种种因素综合分析，很容易就诊断为支气管扩张合并感染，所以针对他的治疗也相对简单，止血（垂体后叶素 24u 日一次静点）、对症、抗炎治疗。
但是，再仔细想想，这个患者还是有一些令人疑惑的地方：虽然患者既往CT上早已经看到了支气管扩张，但是反复追问，患者从来没有过慢性咳嗽、咳痰甚至咳痰带血的病史？！我们也在考虑，一个男性患者突然出现了咯血，而且血量偏大，会不会有些血管畸形呢？比如说动脉瘤的存在？
对这样的患者，我们慎重了一下，做了肺动脉ct，结果让我们大吃一惊。
（2013.07.03）
看到了肺动脉的充盈缺损，这个患者除了咯血和支气管扩张之外，还有肺栓塞。
那么，都是咳痰带血、咯血，到底是要以肺栓塞的抗凝治疗为主，还是支气管扩张合并感染来的止血、对症治疗为主呢？
这个患者的出血部位在影像上看应该是在左肺，和支气管扩张的部位是一致的，而肺栓塞部位在右侧，和出血部位并不完全一致，加上患者咯血量偏大，所以我们更倾向于诊断支气管扩张合并咯血，而且，整个的治疗过程中也是证明有效的，这也支持了我们的诊断。
经验分享
即使我们考虑这个患者存在支气管扩张引起的咯血，如果有一些不能解释的临床表现，我们也需要注意进行排除，看有没有其他伴随疾病存在。
病例二
63岁的男性反复咯血10天，10天前，劳累后出现咯血，为痰中带血，无发热，伴胸痛，轻度气短，在当地医院诊断为「肺炎」，给予头孢呋辛、莫西沙星治疗后，仍有反复咳痰带血和气短，胸痛有所减轻，既往有20余年慢阻肺病史，入院后体温是37℃，呼吸脉搏血压基本正常范围内（P 78次/min，R 16次/min，BP 125/80mmHg），查体的时候，可以听到双肺呼吸音弱，没有干湿啰音，血常规也处于正常范围之内（WBC 9.23×10^9/L，N 70.3%，PLT 132×10^9g/L）。
入院时患者带了肺CT，在胸膜下存在高密度影像，边界清楚，他有呼吸系统症状：很确切的胸痛、气短、咯血，而且常规的抗炎治疗无效，非常容易让人想到肺栓塞，毕竟是典型的三联征的表现。
在肺动脉CTA上，我们也确实看到多处充盈缺损，提示患者确实存在肺栓塞。
由于患者基本状态还稳定，我们进行了抗凝治疗，用低分子肝素起始、口服华法林序贯后，患者咯血的症状确实逐渐消失，气短胸痛也得缓解，而且整个抗凝治疗过程中凝血指标INR在2.3~2.6之间，感觉治疗很理想，但是，患者再次出现了咯血……
我们该如何考虑？是抗凝过度了？还是抗凝不够？是否需要按兵不动暂且观察？
再次分析整个病史，患者是多发肺栓塞，而且在整个抗凝过程中咯血是逐渐消失的，INR也在理想的范围内……再次咯血很可能与抗凝治疗有关。
我们暂时停止了抗凝药，之后复查了CT，发现原来非常实的地方逐渐出现了一些透光区，患者的咯血也逐渐停止，之后，我们重新开始抗凝治疗，但换用了低分子肝素，患者未再出现咯血。
这个患者主要涉及的是在抗凝中出现咯血，在抗凝治疗时需要进行疗效的监测，常用的肝素和华法林，肝素的监测指标主要是APTT为主，华法林的监测指标以PT/INR为主，这个患者在治疗时，我们一直进行着非常正规的监测，而且指标也非常理想，但在抗凝的过程中仍然出现了咯血……
经验分享
抗凝治疗中一定要监测抗凝指标，但抗凝指标达标不一定意味着抗凝治疗就一定是安全有效，一定要结合患者本身的临床情况。
病例三
81岁男性，主诉：突发呼吸困难伴意识不清8小时；现病史：近2个月患者左大腿刀割样疼痛，持续不缓解，需间断服用非甾体类药物。8小时前进行左腿理疗（类似牵引复位）后，卧位抬手时突发呼吸困难、面色青紫，迅速出现意识不清、呼之不应、小便失禁、周身大汗……
既往史：双下肢静脉血栓4个月，已置入滤器，间断口服华法林5mg/d，一直没有进行常规的监测；另外还有膀胱癌术后4年的病史。
查体：T 38.2℃，P 125次/min，R 40次/min，BP 63/33mmHg；已经出现了休克状态，同时神志不清，瞳孔等大正圆，对光反射存在，未闻及干、湿啰音，心律齐，HR 125次/min，左下肢内侧可见一个10cm*7cm血肿。心电监护提示SpO2进行性下降（面罩10L/min吸氧 SpO2最低70%）。
诊断分析为双下肢静脉血栓、突发呼吸困难伴意识不清、血氧持续下降……是肺栓塞？还是特殊的心脑血管疾病？
患者来时带来了这样的肺CT，双下肺影像如图，高密度影像伴有斑片影，而且有胸腔积液。
当时紧急做的一些检查还有这样一些提示：心电图：窦性心动过速，V1～V5导联T波低平；头CT：脑白质轻度萎缩，未见出血灶；
心肌损伤标记物和心房脑钠肽有明显升高：AST 101U/L，LDH 2150U/L，CK 1448U/L，CK-MB156U/L，TNI 6.93ng/ml，BNP 57pg/ml；
血常规明显升高：白细胞 27.47*10^9/L，血红蛋白下降 91g/L，血小板只有24*10^9/L；
凝血相关指标出现了明显异常，APTT延长到了118秒，PT-INR也达9.13，FIB只有0.6g/L，D-dimer>20μg/ml……
先分析一下患者意识障碍的原因，如果考虑是心脑血管疾病导致的变化，常见的疾病：一、恶性心律失常？但这个患者心电图明确的提示没有心律失常；二、急性左心功能不全？患者的整个表现也不像；三、急性冠脉综合征？患者确实出现了ST段明显的改变，有一定的可能性，但似乎难以解释急性血氧下降。四、脑出血？CT明确表示没有见到出血灶！五、脑梗塞？患者又没有明确的神经系统体征……
如果不考虑心脑血管疾病，我们特别要考虑的就还是肺栓塞。这位患者本身有明确的高危因素：下肢深静脉血栓；急性进行性低氧表现，这用其他的疾病很难去解释。但如果考虑肺栓塞的话，也有一些不支持的地方，比如，患者的下肢静脉已放置滤器，而且，患者一直在抗凝治疗过程中，而且他的PT-INR高达9.13，还会出现肺栓塞吗？
虽然有这样的一些矛盾不能解释，但是患者主要表现为血氧的下降，我们还倾向于患者存在肺栓塞。
既然考虑是急性肺栓塞可能性大，可患者同时伴有左下肢血肿形成、D-二聚体显著升高、PT明显延长、FIB显著降低……对于这样的患者，我们是该抗凝治疗为主，还是溶栓治疗为主？还是以止血对症治疗为主呢？
先看看这些凝血指标，我们都知道PT本身主要由凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定，PT延长并不等同于抗凝过度；这位患者出现纤维蛋白原明显降低，很可能患者凝血功能大于抗凝作用，凝血酶大量生成，激活纤维蛋白原，大量的微血栓形成；同时纤溶活性逐渐增加，大量的FDP生成，表现为D-二聚体的明显升高。这期间，大量的凝血因子和纤维蛋白原被消耗，由于FIB的显著降低导致PT的延长，患者体内出血倾向和大量微血栓形成并存，临床表现为皮肤软组织的出血和肺小动脉广泛栓塞。
基于这样的分析，我们给予了维生素K1 10mg Bid 肌肉注射，止血敏 0.5g Bid 静点，间断输注新鲜冰冻血浆，患者出血倾向主要由于凝血因子和纤维蛋白原的大量消耗所导致，由于同时存在肺栓塞，治疗上应避免应用凝血酶类止血药物，而以补充凝血因子和纤维蛋白原为主，同时，静点止血敏改善毛细血管脆性。
经过这样的综合治疗之后，患者的病情确实出现了好转，在四天之后神志转清，氧合指数升到了350，拔除了气管插管，而且，他的凝血指标也在逐渐改善，APTT和PT逐渐下降，FIB逐渐上升，4天后，PT达到13.4秒，APTT为43秒，FIB 2.75g/L，凝血酶原活动度升到97%，而且患者左下肢血肿无扩大，无其他部位新鲜出血。
这时，完善肺动脉CTA检查，很明确提示的确是肺栓塞，进行相关检测后发现膀胱癌复发。
进一步治疗用低分子肝素钙，3个月后换用利伐沙班，随访提示控制良好。
经验分享
针对肺栓塞患者，应认真解读检测指标，尤其当指标之间存在矛盾时，一定要结合临床状态进行评估，制定适宜的治疗方案。
病例四
一位年轻男性患者，没有确切用药史，也没有特殊病史，就是反复出现不同部位的肺栓塞，而且在应用抗凝药的过程中又再次出现了呼吸困难和咯血……
这次出现的呼吸困难加重是新发的肺栓塞吗？还是抗凝过度了？这样一个年轻患者反复出现肺栓塞会考虑到哪些因素呢？
常见的易患因素包括肥胖、高血脂、大量饮酒、下肢静脉血栓，这位患者存在两个：肥胖和下肢多发的静脉血栓。
另外，会是抗凝药使用不当吗？这个患者在治疗过程中是规律用药的，但是没有进行常规监测……第三，会不会有其他全身性疾病，比如血液病、血管炎、肿瘤……还是易栓症促进了他反复出现肺栓塞呢？
患者的进一步检查提示，凝血酶原活动度（AT-III）只有45%，会不会有「易栓症」存在呢？患者去北京做了检测，最后的结果提示他确实是易栓症，之后，就换用了新型的口服抗凝药（利伐沙班 15mg 日二次口服； 利伐沙班 20mg 日一次口服）进行治疗。
经验分享
如果一个年轻人出现了不明原因的反复性栓塞，我们除了考虑治疗因素之外，一定要注意到有没有「易栓症」的存在，要进行及时筛查。
（本文转载，版权归原作者所有，如有侵权，请联系小编删除）
来源：呼吸界
微信：Pioneer20131105
Stock Code：01345.HK