一文读懂 医保支付方式改革
2017-07-10 09:38 来源：中国卫生
近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（以下简称指导意见），对下一步全面推进医保支付方式改革做出了部署。
什么是支付方式？
与“支付方式”相关的概念是“支付制度”。支付制度，是指规范医疗卫生服务购买方（政府、医疗保险和参保人）与卫生服务提供方（医疗机构和医务人员）为了达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。
支付制度主要涉及服务包、支付方式和包括合同、问责、激励机制、管理信息系统在内的相关配套机制。支付制度的核心作用是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励，改变供方和需方行为。
《指导意见》中主要涉及 “供方支付方式改革”，即医保对医疗机构的支付方式。主要的支付方式有按项目付费、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按床日付费、总额预付、按绩效付费（P4P）等。
支付方式改革的机理是什么？
支付方式改革的基本方向，是从“后付制”转向“预付制”。按项目付费是后付制，这种依服务项目及服务量收（付）费的方式简单易行，医疗质量较高，但缺点也十分明显，即难以控制成本。在医疗服务供给不足的情况下，按项目付费有利于鼓励医疗机构积极提供服务，发展新业务。但由于是没有预算约束的“先消费，后买单”，医保基金超支风险较大。
在我国，按项目付费曾经发挥了重要作用，但近些年在医疗服务价格扭曲，公立医院实行差额补偿的情况下，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在，成为体系之殇。
按病种付费、DRG、按床日付费、按人头付费，均属预付制。在预先设定的支付单元和支付标准下，医疗机构必须有效控制成本，减少不必要的服务才能获取合理收益。预付制下，药品、耗材、检查从收入来源转变为成本。医疗机构必须通过成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置（院区、科室、设备、床位等）、提高诊疗能力、优化诊疗方案来改变运营和管理模式，以确保财务的平衡。
由此可见，支付方式改革能够推动医院运行机制的转变。而且，在全面的“打包付费”改革下，医保目录的作用会淡化，医生可以自由使用目录外成本效果好的药品，医保实际补偿比和政策补偿比的差异将大大缩小，患者也会受益。云南禄丰等地的实践实现了上述转变和改革成效。
将来住院主要采取按病种付费，逐步开展DRG付费。DRG是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性，即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定费用标准进行支付。也就是说，同为以病例为基础的付费方式，与单病种付费相比，DRG考虑到了疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗程度三个方面，更加科学、符合临床实际。
按床日付费适用于病情稳定的住院付费，例如精神病、康复、长期护理等。按人头付费适用于基层医疗服务、家庭医生签约服务，鼓励医生主动提供预防性服务。
控费不是改革的唯一目标
每一种支付方式都有明显的缺点，例如按床日付费容易导致住院日延长，单病种付费会降低平均住院日，但可能会导致医院推诿重症患者、分解住院。总体来说，预付制的缺点是有可能导致服务不足、分解住院、推诿重症等。DRG相对科学，还能用于医疗服务评价，但仍然存在诊断升级、增加服务数量的风险，因此总额预付（算）仍然必要。
但过去针对单个医疗机构的总额控制有明显的弊端，即推诿重症，为避免此现象应当对危重、复杂病例采取按项目付费。而且，采取基于区域总额设定相对分值的“支出上限制”，能够促进同级医疗机构之间的竞争，有效避免医疗机构“挑肥拣瘦”的筛选病人行为。
在预付制下，控费不是唯一的目标。如果单纯追求控费的目标，DRG效果不会比总额控制更好；但DRG关注的是医疗服务的“过程”，更加关注临床操作的规范性，医疗服务提供需遵循基于证据的临床指南，而不仅仅是成本（费用）。在改革推进的过程中，比费用控制更为重要的工作是对医疗质量的评价。
支付方式改革需具备的基础条件
支付方式改革不是简单任务，需要具备一些基础条件，改革是有成本的。
一是医保管理能力需要升级。从后付制转为预付制，医保经办机构的角色从被动付费者转变为主动购买者，医保和医疗的关系更加紧密。例如，费率（支付标准）的制定尤为关键，是否科学合理决定了改革的成败，而这对管理能力提出了更高的要求。越是精细化的支付方式要求对疾病的发生和诊治规律有更多的了解，支付方式要遵循临床实践的规律。对医疗质量的评价，将成为医保管理的重点，而这也将是难题。
二是相关技术规范，以及信息系统的支撑。推行按病种付费，需要加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。要逐步统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。对医疗服务的监测、对医疗质量的评价都需要技术标准，同时也需要有强大的信息系统支撑。
三是医院需具备自主经营管理权。支付方式改革要有效发挥作用，要求医疗机构要有自主权，包括绩效分配权、人事权、内部科室设置权、采购权等，这些微观层面的自主经营管理权，也是现代医院管理制度的特征之一。也就是说，医保支付机制要改，医院管理体制也必须改。再比如，预付制下医院成本最小化所产生的绩效结果，必须要反映到薪酬分配制度中，才能完成对医生行为激励的一致性，实现“激励相容”。云南禄丰、河南宜阳、宁夏盐池的支付改革能够取得显著的成效，正是具备了上述大部分的基础条件。
简评：支付方式改革将成为深化医改的引擎
在建设健康中国和深化医改的背景下，《指导意见》提出的改革指导思想除了“激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力”，还包括“引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展”，这是理念上的巨大进步。在全民医保时代，医保的支付是医疗机构收入的主要来源，医保的影响已从医疗机构层面上升到了服务体系层面，医保的资金分配对医疗卫生资源配置影响极大。医保支付对家庭医生签约、慢病管理、健康管理的支持，表明医保已经突破了狭义只覆盖医疗服务的“医疗”保险，医疗保障在逐步向“健康保障”过渡。当然，基本制度是有边界的，不是任何与健康相关的因素都应统统纳入保障范围。
当以病种为主（包括DRG）的支付方式覆盖大部分住院病例后，将实现不同参保人群之间的“同病同价”，也就是职工医保、城乡居民医保（城镇居民和新农合）两大基本医保的支付标准相同，尽管个人付费水平会有差异，但必然导致职工医保资金“相对过剩”，从而倒逼“三保合一”的进程加速。建设分级诊疗制度要求对现有医疗卫生服务体系进行重构，不同级别医疗机构之间的关系从竞争转变为分工合作，实现路径主要有家庭医生签约服务和建立医疗联合体。新的体系下，医疗服务量不是唯一的评价指标，这要求支付方式必须要作出相应的调整。
从全球实践看，支付制度改革的趋势是以服务量为基础转向关注“价值”——即效率、质量、健康结果、患者体验等。除了上述DRG等付费方式，通过附加的支付方式（例如P4P）、捆绑付费（例如包含某些疾病的急性期和康复期的服务单元付费）、基于人群的付费（有风险调整，不同于按人头付费）等新型付费方式的尝试，目的是增强不同医疗机构之间的协作，降低成本，提高服务质量。经过评估，这些试点项目取得了不同程度的成效。我国将建立以人为中心的整合型医疗卫生服务体系，国际上先进的支付改革理念和实践，对于我们进一步开展相关改革有借鉴意义。
《指导意见》还提出了相关医改措施协同推进的要求。一是建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支撑能力相适应的宏观调控机制，切实控制费用过快增长。这一条阐明了医疗和医保的基本关系，医疗和医保必须联动。二是提高诊疗行为透明度。三是推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。此项改革有利于节约医疗机构的成本。四是建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
值得注意，只有在普遍实施了DRG的情况下，费用才真正具备“可比性”，因为DRG考虑到了疾病的严重程度（合并症、并发症等）、操作的难易程度等因素。如果没有这种“风险调整”机制，简单比较某一病种的平均费用，有可能造成“鞭打快牛”的结果。五是完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制。这一条是支付方式改革取得成效的必要条件。六是规范和推动医务人员多点执业。
综上，支付方式改革是系统工程，是医保管理理念和医保经办机构角色发生重大转变的体现，对管理能力和信息化的要求较高，需要协同开展医院内部绩效考核和薪酬制度等相关改革。全面的、系统的医保支付方式改革，将成为新阶段深化医改的引擎，将成为“三医”联动的催化剂。