顺应新常态 落实新举措
红河州推行医保智能审核和行政委托专业审核
为进一步提高医疗保险基金使用效率和提升医疗保险经办服务管理水平，2014年以来，红河州率先在全省地市级以医保基础信息库建设为基础，建立了医保智能审核监管系统，同时采取政府购买服务的方式，积极探索实施“行政委托”，首次推行专业审核，规范医疗服务行为，控制医疗保险基金的不合理支出，防范违规套取基金的行为，减轻参保人员负担，着力打造阳光医保智能监管平台，维护医保基金安全平稳运行。
一、医保基金监管面临的新形势、新挑战
近年来，随着全民医保的逐步普及和深入开展，红河州医保范围不断扩大，待遇水平不断提高，医疗消费水平持续增长，医保基金流失风险不断加大，基金安全问题日益成为了医保基金管理的难点和焦点。虽然建立了覆盖全体从业人员和城乡居民的全民医保体系，但同时面临实施范围广、医疗费用增长快、医保管理服务跟不上等新挑战。主要表现在：一是门诊通道式的制度模式加大了医保监管难度。据统计，红河州2017年门诊就医人次达2218万以上，海量医疗费用数据给医保基金监管带来了巨大的压力。二是云南省、州内异地就医即时结算促进了医疗费用的释放。三是老龄化速度加快。2017年，红河州在职退休比为1.63:1，老龄化严重给医保基金带来了巨大的压力。四是部分医院忽视医疗职业道德，存在分解、冒名顶替、挂床住院以及过度检查、治疗等违规行为导致医疗保险基金严重流失。五是红河州城乡基本医疗保险参保人数为440余万人，纳入协议管理的“两定机构”达1600多家，医疗服务点多面广、医疗数据量大。六是在增速放缓、机构调整的经济新常态下，企业缴费能力下降，医保基金收入增长有限。
针对以上医保基金监管面临的困境，为提高医保基金安全有效使用，红河州积极顺应新常态，创新监管方式，采取引进智能监控系统与实施专业审核相结合的方式，提高医保基金监管水平和使用效率，规范医疗欺诈行为，有力推动了全州医保制度的稳定可持续健康运行。
二、运用科技监管，加快医保智能审核系统建设
（一）启动实施医保智能审核系统
红河州2014年11月5日完成智能审核系统公开招标采购，11月26日进场实施；2015年1月向中公网公司提供数据，2015年4月中公网公司完成了磁盘阵列、操作系统、数据库软件、审核引擎程序、审核系统、医院公示及申诉系统服务器端的安装及部署，并结合红河州本地化需求，对相关系统多次进行了修改升级调试，并对城镇职工、城镇居民基础数据、审核数据进行了整理、合并；2015年5月起，逐步将智能审核系统安装部署到红河州14家医保经办机构和287家定点医疗机构试运行3个月；2015年8月，制定下发《红河州医疗保险基金管理中心关于启用医疗保险智能监控审核系统的通知》；2015年9月1日，正式启用医保智能审核系统。2018年，新增加事前、事中智能审核系统监控，智能审核系统的启用，对“两定”机构上传数据进行了100%的监管，实现了对定点医药机构医疗费用事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管，解决了人工抽查审核的不足的问题，提高了医保精细化管理水平。2018年1-7月智能审核出违规费用16.38万元。
（二）充实完善审核系统规则
A类规则为扣款规则12个“不可申诉”，执行扣款操作；B类规则为准扣款规则17个“可申诉”，暂不执行扣款操作，逐步升级为A类规则；C类规则为监控规则15个，不执行扣款操作，对业务单据进行监控，逐步升级为B类规则。
三、政府购买服务，专业审核规范医疗服务行为
（一）“行政委托”得到落地实施
2014年5月4日，红河州人民政府研究同意州人社局、州财政局《关于行政委托人保健康公司对全州“两定”机构医疗服务行为进行专业审核的请示》事项。5月13日，州人社局、州财政局研究下发了《关于印发行政委托中国人民健康保险股份有限公司红河中心支公司对全州“两定”机构医疗服务行为进行专业审核的通知》，标志着政府部门行政委托对全州“两定”机构医疗服务行为进行专业审核工作的落地，州人社局与保险公司签订专业审核委托协议，通过购买服务的方式对全州城镇职工、城乡居民、生育医疗保险和离休干部参保参统在“两定”机构发生的医疗服务费用进行专业审核。为此，州财政每年预算安排政府购买公共服务专项经费80万元，为专业审核工作提供财务保障，同时对违规“两定”机构的处罚收入全额缴入州级财政专户，由州财政局根据专业审核的情况和效果，按照实际入库处罚收入的50%作为行政奖励经费，为专业审核工作的开展提供经费保障。
（二）实行联合办公机制
为保障专业审核工作顺利开展，人社部门与承办城镇职工、城乡居民大病保险公司建立了联合办公机制，组建专业审核队伍30人，实行分片负责和集中管理，对全州定点医疗机构医疗服务行为进行专业审核。
（三）丰富专业审核方式
通过对工作存在的问题进行深入研究，针对定点医疗机构出现的风险点，选准发力点，在原有传统审核以及医疗巡查的基础上开展深度审核、走访参保人、医疗巡查及多部门联合执法等四种审核方式，推动审核工作深入开展。
一是深度审核。充分利用计算机信息系统的功能、开展统计、分析和查询工作，使审核工作数据化、高效化，建立统计分析制度，对各项费用的分布进行横向纵向比较、发现审核切入点，全面实现由抽调病历审核向实地审核转变，由事后监管向事前预防转变，由点向面扩展实地审核。
二是走访住院参保人。通过走访参保人，了解参保人在定点医疗机构的诊治情况。听取参保人对于医疗保险的建议，争取参保人的支持，查找专业审核有效线索，提升专业审核的时效性与准确性。
三是开展医疗巡查。专业审核队伍进驻州内四家三级定点医疗机构开展工作，从参保人员入院的第一时间开始核查直到参保人员出院，做到对参保人员就医进行全程监控。同时建立流动巡查组,对二级及二级以下医疗机构住院病人的就诊情况、诊疗明细等信息进行定期、不定期检查。
四是多部门联合执法。在州财政局、州人社局的支持下，加强与卫生、药监、纪检监察和公安等多部门协作，齐抓共管加强对医疗服务行为的专业审核力度。重点是对日常审核工作中发现的突出问题、参保人员、社会舆论反映以及基金监督检查中发现的超量配药、假住院、假出院等问题有针对性进行督查整改。
（四）规范和完善审核流程
在专业审核工作过程中，有效优化资源，增强工作主动性，采取六项举措完善业务流程，明确工作职责，提高工作效率。
一是明确审核重点。通过计算机信息系统，对医保基金主要支出的定点医疗机构各项费用的数据分布，进行横向纵向比较，从中查找哪些医疗机构可能问题突出，如频繁就医、超高费用、超量用药、过度检查、过度治疗等，哪些医疗机构可能存在什么问题。
二是加强工作研究。在数据统计、查询与分析的基础上，举行审核工作会议,对照医疗保险政策，分析该定点医疗机构存在的问题,查找有效的审核及管控措施。汇总各初审人员的意见，拟定下一步到医院开展实地审核的工作方案。
三是拟定审核确认书。按照审核方案，分为药品购存销台账检查组、仪器设备检查组、病历审核组、在床在院率检查组，到定点医疗机构开展实地审核工作。各工作组审核结束，汇总意见，书写专业审核确认书，通过审核确认书明确医院在医疗服务工作中存在的各项问题，请医院在确认书上签字、盖章。
四是核实真实性。通过走访住院参保人,争取参保人的支持和配合，了解参保人在定点医疗机构的诊治情况，重点是对医院医疗服务行为的真实性做进一步的了解核实。
五是认定违规行为。根据实地审核中取得数据、资料，以及走访参保人得到的线索，结合系统数据进一步分析、比对，再次对照医疗保险政策，找准审核依据，准确定位医院存在违规行为，确定违规金额。
六是责令整改。制作不合理费用通知书和整改意见书，通过医疗保险经办机构交医院确认扣款，责令医院定期进行整改。
（五）严格审核纪律
为了保障专业审核工作“公平、公正、规范、合理”，加强对审核人员的管理，出台了“四不准”审核纪律规定，对违反审核工作纪律的，将按照相关管理规定进行相应的处罚。一是不得泄露检查信息；二是不得接受被审核单位吃请和赠送礼品；三是不得借助审核为自己和他人牟利；四是审核工作不得干扰“两定”机构的正常医疗服务。
专业审核人员结合智能审核系统对频繁就医、重复用药、限量用药、提前取药等31个审核规则的设定，进驻医疗机构对参保人员就医进行全程监控，有效控制了过度医疗行为，保证了医保基金支出的合理性，从而减少违规和骗取医保基金行为。今年以来专业审核共查出违规使用医保基金357万元，已全部追回，对违规“两定”机构进行了相应的处理。
(红河州医保局 姜沁言）