上海松江：“家庭医生+网格长”，1302个卫生网格“精准滴灌”百姓健康

作者：唐闻佳 李晨琰
编辑：邵大卫

“老年人体检有什么项目？”“我是 220号202室居民，我签约的家庭医生现在在吗？”汤俊峰的手机振铃总是响个不停。他的手机里有两个群至关重要：一个QQ群，与片区的网格信息员、家庭医生互动；一个微信群，与居民联动。

汤俊峰是松江区社区网格化管理中山街道蓝天二村网格长。“网格长”源于松江区的一次医疗卫生新探索。三年前，松江区创新社区治理与基层卫生工作相结合，依托综合网格化管理平台，全区划分为1302个网格片区，强调属地管理、精细管理。每个网格设立一名网格长，他们犹如社区的“卫生枢纽”，架起居民与家庭医生之间的一座桥梁，实现家庭医生团队对辖区自然村、居委会的全覆盖。

不久前，松江区作为“公立医院综合改革成效较为明显地区”受到国务院办公厅通报表扬。一系列医改新政正通过这1302个小网格“精准滴灌”下去。

家庭医生网格化管理，离社区居民更近了

网格长每天都会骑行在所管辖区 “串门”。“阿姨，最近身体怎么样？家里人有不舒服吗？邻居有没有异常情况？”汤俊峰直言，刚开始工作时，每每上门，他都需辖区内的人口协管员带着。随着上门次数增多，老人们渐渐打开心扉。如今，他片区内管理着1800名居民，有什么情况都愿意跟他说说。有一次，汤俊峰片区内的老赵情况有点不对劲儿，常年由于癫痫在家自行服药的他，脾气变得日益暴躁。汤俊峰得知后，马上报告家庭医生金燕。金燕协同网格长、社区民警赶到赵家，经评估，老赵被确诊为“癫痫所致精神障碍”，因干预及时避免了病情恶化。

及时发现、及时处理，网格长成为家庭医生最好的信息员。以汤俊峰所在的松江区中山街道为例，有22个社区网格、13个公共区域网格，对照相应网格，成立了18个家庭医生团队，把35名网格长纳入其中，确定了家庭医生、防保人员、护士为主导，乡村医生、网格长协助的“3+2”服务模式。

上午坐门诊、查病房，下午为居民提供慢病随访、用药指导等服务，或对网格长开展健康促进工作教育……这是松江区家庭医生团队一天的工作。家庭医生与网格长形成了根据各自强项的分工。家庭医生负责网格内居民的分级转诊、处方跟踪和健康咨询，网格长负责居民探望、服药提醒、服务关爱等，由此实现家庭医生团队对辖区自然村、居委会的全覆盖。

中山街道城市网格化综合管理中心主任龚仁国称，作为家庭医生制服务的一种新模式，网格化管理实施两年多来，取得了明显成效。截至目前，中山街道社区卫生服务中心完成“1+1+1”签约15085人，其中60岁以上老人签约率为82%，组合内就诊率71.39%；签约居民就诊越来越多下沉到社区，有利推进分级诊疗。

依托网格，对区域医疗启动“精细化手术”

网格与家医团队无缝衔接，服务单元缩小了，好政策距离“民心”更近了。小小网格，也将医改新政“精准滴灌”渗透到基层。松江区面积604.6平方公里，现有常住人口176.48万，加上外来流动人口，人口规模约200万。如何提升200万人的健康服务水准？松江区启动了一场针对区域医疗卫生状况的“精准手术”。这包括增加医疗健康投入，将卫生支出占区财政支出比例逐步提高到6.5%；强化区域卫生资源，在上海率先建立起区域远程心电、医学影像、临床检验和临床病例中心；加强人才学科，力推首席医生、首席社区医生，打造名医名科……一系列“自我动刀”的改革推开。

阶段性效果令人侧目。数据显示，松江区居民个人卫生支出比例逐步下降到20%以内，全区门急诊均次费用和住院床日费用处于全市低位水平，群众就医负担切实减轻……2017年，上海社区卫生服务综合改革App综合评价得分，松江区持续保持全市第一。

“分级诊疗体系建设是深化医改的重要环节，而家庭医生是这一环节的重要枢纽。结合全区社会治理网格化治理基础，做实家庭医生制度，初级目标就是希望居民常见病、多发病能在区域内解决。”松江区卫生计生委主任李正称，医改出发点和落脚点必须是提高人民群众健康获得感，松江区卫生计生系统这些年不懈努力、埋首探索，坚持把公益性写在医改的旗帜上，希望老百姓最终放心地把健康管理的钥匙交给健康守门人。

“AI赋能 看健未来”项目

中国红十字基金会在腾讯99公益日之际发起“AI赋能 看健未来”项目，向公众发起为自己的社区开展眼底筛查募集资金，并号召基层医疗卫生机构一起行动，发动本机构的辖区居民开展一起捐，通过公益众筹的方式为本机构配置一台可联网的眼底相机并连接人工智能阅片中心，用AI技术弥补基层眼科医生的不足，培训普通基层医务人员使用眼底相机并解读眼底检查报告，使基层医疗卫生机构具备糖网病筛查的能力，实现糖网病患者的早发现、早诊断、早治疗！