近日国务院办公厅印发《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》国办发〔2018〕83号，文件就分级诊疗制度建设、现代医院管理制度、全民医保制度等七大方面做出部署，其中：提高基本医保和大病保险保障水平、深化医保支付方式改革、医保目录内抗癌药集中采购、制定零售药店分类分级管理……等具体改革方向和措施。
我们通过与《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》国办发〔2017〕37号进行对比，并对部分新内容做分析点评。
1、关于药店
2018年提法是：制定零售药店分类分级管理的指导性文件，支持零售药店连锁发展，允许门诊患者自主选择在医疗机构或零售药店购药。（商务部、国家卫生健康委、国家医保局、国家药监局负责）
2017年提法是：试行零售药店分类分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。（商务部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委、食品药品监管总局负责）
点评：整体看，没有实质性的变化，但是2017年对于处方外流的对接做了详细的规定。2018年的描述更为模糊，可能的原因是，医保局属于新成立部门，前段时间虽然刚开完关于医保信息业务标准化的专家座谈会，会上医保局局长胡静林表示“制定统一的业务标准是统一医保信息系统建设的先决条件”，考虑到目前开的还是专家会，基本属于早期摸索阶段，去掉2017年的表述可能是一种相对稳健的选择。
2、关于高值耗材
2018年的提法是：制定治理高值医用耗材和过度医疗检查的改革方案。（国家医保局、国家卫生健康委负责）
2017年的提法是：制定开展高值医用耗材集中采购试点的指导性文件。（国家卫生计生委负责，2017年10月底前完成）；鼓励跨区域联合采购和专科医院开展药品、高值医用耗材等联合采购。研究编制高值医用耗材采购统一编码，综合医改试点省份要选择若干地市开展高值医用耗材集中采购试点，鼓励其他省份开展试点。（国家卫生计生委负责）
点评：从政府公文用于角度，2017年主要的关注点是在于建立高值耗材的采购体系，包括跨区域联合采购等。但2018年中用的词语是“治理”、“过度医疗”，只有当问题比较突出时才会用治理。前期韩正到国家医保局调研，曾专门提出“治理高值医用耗材过度使用”，本次将其列为重点工作可以视作是呼应落实领导的要求。
3、关于医保支付方式改革
2018年的提法是：深化医保支付方式改革。在全国全面推开按病种付费改革，统筹基本医保和大病保险，逐步扩大按病种付费的病种数量。开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。促进医保支付、医疗服务价格、药品流通、人事薪酬等政策衔接。（国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局负责）
2017年的提法是：全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励其他地方积极探索。指导各地完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。综合医改试点省份要选择1—2个地市全面实施医保支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅减少按项目付费的比例。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委、财政部共同负责）
点评：整体变化不大，支付方式的改革各地有较多探索，但是目前尚未形成系统性的经验，国家医保局成立之后，相关工作推进节奏或许会更快一些。
4、抗癌药和新药
2018年的提法是：配合抗癌药降税政策，推进各省（自治区、直辖市）开展医保目录内抗癌药集中采购，对医保目录外的独家抗癌药推进医保准入谈判。开展国家药品集中采购试点，明显降低药品价格。有序加快境外已上市新药在境内上市审批。（国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局负责）
2017年的提法是：增加国家药品价格谈判品种的数量，做好价格谈判与医保等政策的衔接。（国家卫生计生委、人力资源社会保障部负责）
点评：最大的变化是，明确提出“有序加快境外已上市新药在境内上市审批”，这项工作，药监局前期已经发出征求意见稿对48个国外获批，国内尚未获批的品种进行梳理，我们预计未来这项工作落地的速度可能会很快。而在医保目录外品种谈判准入上，目前已经基本形成动态机制，未来中国新药上市放量的速度将会逐个被打破（10亿级品种的诞生会显著加快，埃克替尼、奥希替尼、安罗替尼、吡咯替尼等等）。
市场高度关注的“国家药品集中采购试点”在重点工作列表中，该来的总是不太好躲。。。
5、关于医保制度
2018年的提法：制定完善中国特色医疗保障制度改革方案。（国家医保局、财政部、国家卫生健康委、银保监会负责）
最大的变化是，应该是首次出现了一个新的专业名词“制定完善中国特色医疗保障制度改革方案”，到底如何体现出中国特色，让我们拭目以待。
6、关于基本药物
2018年的提法：调整国家基本药物目录，制定完善国家基本药物制度的指导性文件，推动优先使用基本药物。（国家卫生健康委、财政部、国家医保局、国家药监局负责）
2017年的提法：开展基本药物目录评估，制定优先使用国家基本药物的激励政策。（国家卫生计生委负责）
点评：用语已经从2017年的开展评估，变成2018年的调整目录，如果说最后基本药物目录的调整如前期流传出来的方案（大幅扩容，包括新审批上市、疗效较已上市药品有显著改善且价格合理的药品），那一定会让人大跌眼镜的，本次机构改革卫健委基药司大部分职能都被拿走了（主要是招标采购），现在通过基本药物目录疯狂加戏，实在让人无语凝噎。。。。。。如果最后膨胀版基本药物目录出台，不知道医保局的态度是不是十分感动，然后。。。。。。
7、关于控费的问题
2018年度的提法：强化医保对医疗行为的监管，采取措施着力解决“挂床”住院、骗保等问题，科学控制医疗费用不合理增长。（国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局负责）
2017年度的提法：各省（区、市）设定年度医疗费用增长控制目标，2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。定期公布各省（区、市）主要监测指标排序情况。（国家卫生计生委、财政部、国家中医药局负责）
点评：在费用指标上，2018年要更柔和一些，毕竟所谓的“不合理增长”中的不合理根本没有任何定义，让人情不自禁想到了调控房价的政策目标是“控制房价过快上涨”最后的结果大家已经切身体验了。
但是，2018年的提法中明确了打击手段，这个比较关键，尤其是“挂床”住院的问题，对于医保的冲击压力还是较大的，以及如果各位对于福建的模式有了解，就会明白，骗保是一个比太平洋还大的帽子，可以扣在任何问题上，比如医生多开了药，花了医保的钱，也是可以被定性为骗保的。
核心感受，以前医保分在两个部门（人社部和卫计委）扯皮的事情多，现在放在医保局，才发现管着全国1.79万亿的医保资金压力是巨大的。
8、关于互联网+
2018年的提法：促进“互联网+医疗健康”发展。推进智慧医院和全民健康信息平台建设，加快推动医疗机构之间实现诊疗信息共享。（国家卫生健康委、国家发展改革委、国家中医药局负责）制定远程医疗服务管理规范。（国家卫生健康委负责）健全互联网诊疗收费政策，进一步完善医保支付政策，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。（国家医保局、国家卫生健康委、国家中医药局负责）大力推广分时段预约诊疗、智能导医分诊、候诊提醒、检验检查结果查询、诊间结算、移动支付等线上服务。推动重点地区医疗健康领域公共信息资源对外开放。开展智慧健康养老服务试点示范项目。推进健康医疗大数据中心与产业园建设国家试点。（国家卫生健康委、国家发展改革委、工业和信息化部、国家中医药局负责）
点评：这部分内容属于新内容，2017年没有，互联网作为一种技术手段，已经实实在在的改变人们的就诊行为，无论是挂号，然后是最后的支付，但是现实的情况是，大部分时候互联网也只能作为一种技术手段，本次提法中关键点是“逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围”，这个或许能在部分有钱的地区探索出一些模式出来。
9、关于公立医院改革
2018年中公立医院有10次出现，2017年公立医院出现24次
点评：不是公立医院改革已经成功了，需要做的事情不多，而是目前真的是没有看到实质性的解决公立医院问题的方案，年年都是进一步深化。。。
10、医保的主导之路还需要时间
点评：
2018年工作重点任务，各个部门之间的分配（提到部门次数），括号内为2017年。
国家卫生健康委：59（55）
国家中医药局：38（21）
财政部：29（24）
国家医疗保障局：23（24）
国家药监局：10（7）
从职责看，卫健委依然占据主导，改革的道路还是比较艰难的，期待医保局发挥更大的左右。
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