【冯立忠主任《健康报》署名文章】“山西：下活健康服务‘一盘棋’ ”

自2016年起，山西省推行县乡医疗卫生机构一体化改革，重构基层医疗卫生服务体系，致力于为群众提供全方位全周期健康服务，在下活健康服务“一盘棋”上取得了一些新路径、新突破，收获“群众健康意识、基层服务能力、县域就诊率三提升”“群众看病次均费用、个人自付比例、间接花费三下降”的成效。

一、机构之间的壁垒如何打破？

从山西当时的实际看，县域内医疗卫生机构独立设置，各自为政，利益相争，无法形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的“健康服务链”。2016年，山西省探索实施县乡医疗卫生机构一体化重大改革，打破医院、妇幼、疾控、养老等各类机构之间的独立设置、各自为政的旧体制，整合县域所有医疗卫生机构，成立一个独立法人的医疗集团，实行党务、行政、业务高度统一管理。

这一改革，在办医体制、管理体制、“三医联动”体制上实现“三个体制突破”；在管理模式、运行机制、人事管理、薪酬分配、信息化管理和医联体建设上实现“六个机制创新”，旨在建立起县域一体、分工协作、上下联动、有序竞争、运转高效的县域医疗卫生服务新体系。

改革两年多来，目前已基本形成“五个一”的局面：

县域医疗卫生机构成为“一家人”；

从预防到治疗康复形成健康管理“一盘棋”；

各部门三医联动改革拧成“一股绳”；

县乡村医务人员利益目标同向，上下“一条心”；

群众享有的健康服务“一卡通”。

二、从哪些角度融入新理念？

县医疗集团统筹县域医疗卫生资源后，如何树立“大卫生大健康”理念，变“以治病为中心”为“健康管理为中心”，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，从单纯诊疗行为向全方位全周期健康服务转变？这是一体化改革需要回答的必答题。

1、推进医防融合，把疾控中心融入医疗集团，实行“一兼、两管、三统一”管理。一兼，县疾控中心主任兼县医疗集团副院长，分管公共卫生工作；两管，县疾控中心、医疗集团公共卫生中心在业务上受医疗集团和县疾控中心双重管理，相互深度融合；三统一，统一组织领导，统一标准规范，统一绩效考核。

2、将医疗服务和公共卫生服务有机结合。县乡村医生作为“一家人”，在一体化改革后实现利益同向、目标同向，在实施家庭医生签约团队服务中，“健康守门人”作用充分发挥，为居民筑起三道“防护墙”：一级预防，加强健康教育，倡导健康文明生活方式，做实公共卫生服务，全面提升居民健康素养，让群众少得病、不得病；二级预防，抓好60岁以上老年人和高血压、糖尿病等重点人群的健康体检，定期入户访视，做到疾病的早发现、早诊断、早治疗；三级预防，对疑难杂症、急危重症患者及时发现，及时转诊到大医院，及时抢救治疗康复。

3、针对农村留守老年人居多的现实，探索村卫生室与老年日间照料中心融合发展，村卫生室与老年人日间照料中心在硬件设施建设、日常运营机制、医疗养老服务3个方面融合发展，把服务触角向老年人最需要的地方延伸。

三、健康服务网怎样织牢？

一体化改革，要构建县域内高效、协调、联动的医疗卫生服务新体系，着力在让老百姓看得上病、看得起病、看得好病上下功夫。

1、推动工作重心和优质资源双下沉。县医疗集团统筹协调县域医疗卫生资源，推进基层医疗卫生机构标准化建设、规范化管理和同质化服务，加大巡回医疗、派驻人员、培训带教力度，提升基层服务水平；药品供应保障县乡村三级实行“五统一”管理，县域内同药同质同价。

2、加大基层人才培养力度。县医疗集团统一招聘人才，在集团内流动使用。实施“百千万卫生人才培养工程”“医卫双优下基层”“基层卫生人才综合培养项目”“村来村去医学生培养项目”，集团下派医疗专家、派驻医务人员、建立培训基地，整体提升基层人员医疗水平。

3、按照“总额管理、结余留用，超支合理分担”的原则，采取“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式，将核定的县乡村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团，在24个示范县探索按人头打包拨付。推动医疗集团开展按病种付费、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组等多种付费方式，切实减轻群众看病就医负担。细化制度，对贫困人群加大兜底保障力度，如农村贫困人口医保个人缴费部分全额救助；35种特殊慢性病门诊目录内费用100%报销；患大病的贫困群众个人自付比例稳定控制在10%以内等。

4、实施“兴医工程”，打造诊疗水平“新高地”。投资12亿元开展的“兴医工程”，目标主要包括：到2022年力争有5个以上领军临床专科达到国家临床重点专科水准；10个左右领军临床专科全部达到全国先进、华北领先水平；1~2个医学实验室科研条件和能力达到国家重点实验室水平；1~2个医学团队能够独立承担国家重大科技专项等。目前，已确定2018年度“兴医工程”领军10个临床专科建设单位。

5、加强医联体建设。纵向到底，做实三级医院纵向医联体。采取“六定”（定单位、定责任、定目标、定任务、定考核、定待遇），三同步（行政管理同步、医疗技术同步、护理管理同步）派驻帮扶措施，实现三级医院对县级医疗集团帮扶的全覆盖。横向到边，建立跨区域专科联盟，启动胸痛中心、心血管、疼痛科、肾病科、检验科、儿童妇幼等专科联盟的建设工作，协作县级医院超过300所次。依托100个省级临床重点专科，按照“省带县”的原则，建立重点专科协作组，带动基层专科服务水平整体提升。

6、用好“互联网+”。交叉联网，建设远程诊疗协作系统，建设连接省、县两级的远程会诊系统、病理诊断中心、影像诊断中心，实现省级和县级医院全覆盖。