我州举行“DRGs病组点数法”支付方式改革实践研讨会
“DRGs病组点数法”支付方式改革实践，以按病组（DRGs）付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数计算等多种手段，发挥各种支付方式的组合优势，取得了较好成效，呈现参保群众、医疗机构、医保基金多方共赢趋势。为推进此项工作的扎实开展，为我州基本医疗保险支付方式改革相关工作推广深入奠定坚实的基础。2018年9月14日，我州“DRGs病组点数法”支付方式改革实践研讨会成功举行，州人社局、州发改委、州财政局、州卫计委和州医保局等部门出席了本次会议，会议特别邀请了清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥就医保支付改革进行主题演讲和研讨。参加会议的还有各县市医保局、试点医疗机构等。
首先，州医疗保险管理局局长张太华对我州“DRGs病组点数法”总体情况进行介绍。2012年，我州实施了“总额控制，定额指标管理，按病种付费和大型材料限价支付”等复合型的付费方式改革，有效遏制医疗费用过快上涨。2014年11月，我州在西南地区率先开展了医保智能监控审核信息系统建设，2015年9月正式启用医保智能监控审核信息系统，对两定机构医疗费用单据实现100%全覆盖自动审核。2017年9月，我州紧紧围绕控制医保基金不合理支出，完善医保支付和利益调控机制，提升医疗保障水平的目标，在西南地区率先启动了基本医疗保险总额控制下按疾病诊断（DRGs）相关分组付费的支付方式改革试点。2017年12年，州人社局、州卫生计生委联合制定下发了《红河州基本医疗保险总额控制下按疾病诊断（DRGs）分组付费方案》，正式在12家州直定点医疗机构试点启动运行“病组点数法”付费方式改革。
1、建立了红河州本地化疾病诊断分组器系统
我州按照国际通用标准，在考虑疾病诊断、并发症、合并症、治疗方式、发生费用、病人年龄等因素基础上，通过与第三方服务商云南中公网医疗信息技术有限公司合作，运用大数据分析论证12家州直医疗机构2015～2016两个医保年度参保患者的结算数据，并结合采集的同期医院历史病案数据对主要诊断、主要手术等数据经校正后进行 DRGs 分组。提取的原始数据涉及州内202 家医院两年出院结算病例 201107个。其中，州直12家定点医院结算病例 79725 个，病案信息可与结算数据关联成功的病例数为 54627 个，占同期医院的结算病例总数的 77.24 %。根据州本级2015～2016年两个年度12家医疗机构住院病例结算数据及病案数据，历时六个多月时间，建立了红河州州本级疾病分组模型，按疾病诊断相关组（DRGs）技术，形成了稳定的疾病诊断本地分组器系统,主要包含：病案数据填报系统、诊断辅助系统、病案校验系统、疾病（DRGs）分组器系统、分组结果医院反馈复议系统及点数基金结算公示系统。
2、协商确定疾病分组，实现住院病种全覆盖
通过与各医疗机构三轮反馈沟通及分组运行后协商，按照国际、国内分组技术测算，根据红河州历史数据建立的疾病分组共632个病组，实现了州直医疗机构住院疾病病例全覆盖，病组质量指标均已达到或优于国际实践可用标准。其中，分组率达到99.98%，占总病组数97.78%的病组（618个病组）CV值＜1；总体方差减小系数RIV指标达到78.54%，高于国际上70%的通用标准。
3、以点数法调控各医疗机构的医疗基金额度
病组支付标准确定后，年度医保预算总额不再细化到各医疗机构，而是将病组、床日、项目等各种医疗服务的支付标准，按相对比价关系用点数法体现，通过“点数法”调控各医疗机构的医疗基金支付额度。
其次，州医疗保险管理局审核科负责人对DRGs分组付费改革实践半年运行情况进行分析。1、医疗机构质控管理绩效得到提升。医疗机构主动控费意识和能力进一步增强，精准控费意识和能力进一步得到提升。统计分析显示，383个病组费用下降或持平，病组数占比60.60%；249个病组费用合理上升，病组数占比39.40%。州直12家医疗机构2018年1～6月较上年同期住院人次比增长2.96%，总医疗费用增长1.92%；但是，人均医疗费用和统筹支付却呈现出下降趋势，其中，人均医疗费用下降1.01%，人均统筹支付下降2%。2、群众就医保障获得感得到提升，医疗机构精细化治理能力得到提升。2018年1～6月，州直12家医疗机构次均住院费用为9601元，较2017年9698元相比呈缓慢下降趋势，群众负担明显减轻。患者自负医疗费用增长率实现零增长，分解住院、频繁转院等现象有所减少。与此同时，医疗费用过快上涨得到有效控制，从1～6月份州直12家定点医疗机构费用统计看，7家医院人均医疗费用呈上升趋势，增幅控制在7.4%以内，处于合理上升状态，5家医院人均医疗费用呈下降趋势，下降10.6%左右。
通过对州直12家试点医疗机构半年来的实际运行和基金分配管理分析，“病组点数法”能有效激发医院管理动力，实现了从“数量付费”向“质量付费”转变，整体发展趋势和医疗机构绩效优良。同时，我州医保智能监控审核信息系统事前提醒、事中监控、事后审核，“DRGs病组点数法”基金分配等各项工作的开展，为我州医保管理全面开启“智能”模式及医保精细化管理奠定了良好、坚实的基础。
最后，清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥就医保支付改革进行主题演讲和研讨。
（红河州医保局 姜沁言 张琬彤）