这位卫生官员说：医疗制度有缺陷不可怕，可怕的是总想推倒重来

来源｜中欧卫生政策圆桌会议

9月15日，在中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策（上海）圆桌会议上，上海市卫生计生委规划发展处处长徐崇勇作了《医疗困境与突围——规划的视角》的主题演讲。

作为浙大公共卫生学院博士毕业的学者型官员，徐崇勇多年来一直在卫生行政管理一线岗位任职，着手起草和参与调研了多份上海的卫生政策，医改的功过是非他也最能感同身受。

值得一提的是，徐崇勇还是近年来我国首个省级健康服务业发展政策、上海市《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》（简称“上海健康服务业50条”）的主要执笔人之一。

在一场闭门会中，这场演讲报告也是近一段时间少见的卫生行政官员直面问题、摆事实摊数据不讲套话的沟通。

医疗困境问题很多，比如大医院人满为患，群众看病难、看病贵、看病烦等问题。其中，有医保管理上实行了“自由就医”的原因，也有医疗人才短缺、基层医疗服务能力薄弱、健康服务业发展不够等原因。

要在20分钟时间里讲清具体的医疗困境问题，时间上有些局促。因此，今天我不讲具体的，仅从宏观角度谈一谈我对医疗困境突围的观点。

医疗体制机制改革成功的两大基石

2009年新一轮医改启动以来，经过近10年的探索与实践，我们已经在几个重要方面上取得了瞩目成效。

比如，三大医保总参保人数从2004年的2亿飙升至2017年的13.5亿；实施基本药物制度，取消药品加成，逐步推进现代医院管理制度和分级诊疗制度建设，等等。

但这些年改革下来，群众普遍反映没有明显的获得感，甚至感到看病贵、看病难问题越来越突出，出现群众不满意，医生不满意，政府也不满意的罕见现象。

为什么会这样？我的看法是，医疗体制机制改革要想获得成功，必须建立在两大基石之上：

一是医疗资源。如果离开充分、优质的医疗资源配置支撑，通过体制机制改革来解决中国的医疗问题，那是巧妇难为无米之炊。

二是行业管理。如果没有强有力的行业管理支撑，没有管理制度的执行落地，一切体制机制改革都是梦幻泡影。

很遗憾的是，当前我们解决问题的逻辑一定程度上忽视了这两大基础性问题。

当前，有必要再深入反思一下：当前医疗困境的主要矛盾到底是医疗体制机制问题，还是医疗资源配置和行业管理未能同步跟进的问题。

多年改革 为何仍有“三不满”？

第一，我想从更为宏观的角度来思考医疗困境问题，从资源配置的视角来谈谈医疗困境的突围。

这里，我首先想和大家分享的是，随着经济社会的发展，医疗服务需求是怎么变化的，而我们的医疗资源是怎样配置的，这是一个大问题。

当然，医疗服务业作为城市的重要软实力，它的规划不仅是需求导向的，更是城市功能导向的，这也是影响资源配置的重要因素。因为城市功能影响城市人口结构，从而影响医疗需求结构；城市战略决定医疗功能定位，决定医疗服务能级和辐射面。

以上海为例。2011年，我国全国人均GDP到达到5000美元。而早在2004年，上海就已经达到这一水平，到2017年，已经接近2万美元。

根据国际经验，人均GDP进入5000美元后，医疗服务需求特别是高品质医疗服务需求进入一个快速上升阶段。

1.医疗服务需求随人均GDP增长而增长。

从上海的医疗机构统计数据来看，不管是住院服务人次还是门急诊服务人次都随着上海人均GDP同步增长(包括了外地病人)。

2.医疗床位资源配置增长滞后于人均GDP增长，当然也就滞后于需求增长。

不管是卫生机构床位数、医院总床位数，还是三甲医院床位数，增长速度都滞后于人均GDP增长速度。床位周转率的提高缓解了床位资源配置不足问题，但是床位周转率过快会导致很多问题，有可能会以牺牲质量为代价。

3.医疗卫生人力资源配置增长滞后于人均GDP增长和医疗需求增长。

卫生技术人员、执业医师、护士的增长速度均远远小于人均GDP增长速度。2016年，上海千人口卫生技术人员、千人口执业医师、千人口护士数分别为7.4、2.6和3.3，均明显少于北京（10.8、3.9和4.5）。

4、医生工作量日益增加。

2016年，上海医院医师日均担负诊疗人次达14.8人次/日，高于北京等地水平（10.4人次/日），且远远高于全国平均值（7.8人次/日），上海医生工作量居全国首位。

从上述历史数据变化，我们就很容易解释当前的一些医疗困境问题。

医疗服务需求急剧上升，但医疗资源配置却没有及时跟上。而未来，上海还将迈向卓越的全球城市、亚洲一流的健康城市和亚洲医学中心城市，可以预见的是医疗服务需求还会随着城市经济社会的发展继续提升。

长期的医疗服务供需失衡（这里是指供给不能满足需求）一定会导致供方市场现象，比如，看病难、看病贵等医疗供方占主导地位的种种问题。这是一个浅显的经济学常识。

这里我再做个解释，从理论上讲，供需失衡导致会医疗服务价格上涨，由于公立医院医疗服务价格是规制的，我们医疗费用在缓慢上涨。但是医疗费用之外的，包括医生所收受的红包、回扣等，虽然近年来在政府、医院采取了一系列防范措施后有所好转，但尚未解决根本问题。这一部分由患者所承担的医疗成本，并不会在统计数据上显现。

既然资源配置不足是医疗困境的重要原因，那为什么不加快资源配置？

长期以来，卫生资源管理中有一个很重要的理论，就是医疗服务领域中由于存在信息不对称，资源配置过度很容易出现诱导消费的现象，因此，必须对医疗卫生资源配置进行管制。这是经典卫生经济学理论观点，这也是医疗服务领域一直存在准入管理，甚至限制医疗资源规模的重要理论依据。

但在当前，我们已建立起比较完整的医疗保险体系，医保机构通过总额控制、单病种付费、按人头付费等医保控费的措施，在一定程度上遏制了医疗机构和医师过度医疗的冲动，减少了诱导消费。

同时，随着监管的智能化、市民健康素养的提升，以及互联网发展带来的信息获取成本下降，都有效缓解了医疗领域“信息不对称”问题。

因此，这一问题不应该继续成为医疗资源规划的主要考虑因素，而应该基于需求导向，基于问题导向、城市功能导向。当然，在实践操作中，除了理论认识外，政府的财力、监管能力也是影响资源规划的一个重要原因。

这样说，并不是认为医疗困境与当前医疗卫生制度无关，医疗制度是导致医疗困境的一个很重要原因，但恐怕不是根本的原因。

我的观点是医疗服务的供需失衡才是当前医疗困境的基础性原因。

面对不完美的制度该怎么办？

第二，行业管理是整个医疗行业良性发展的基础，基础不牢，地动山摇。

在解决医疗困境问题上，我为什么要强调行业管理？因为，人类历史上从来就不存在一个完美的医疗制度，现在不会有、未来也不会有。医疗制度有缺陷是正常的，这并不可怕，可怕的是总想设计完美制度，总想去推倒重来。

宏观制度是所有参与者博弈的结果、是历史演变的结果，尊重历史选择就是维护人民的利益。一个国家的医疗制度是历史选择的结果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。

不完美的医疗制度不是用来颠覆的，而是需要通过加强行业管理去弥补的，否则还需要政府干嘛？还需要行业管理者干嘛？制度必须稳定、可预期，否则将是行业之殇、人民之殇。

如果承认不完美制度存在的合理性，那么通过加强医疗行业管理，严格执行管理制度，改善医疗行业的文化和道德生态系统，去弥补医疗制度的缺陷，这就很关键。医疗行业管理是当前医疗领域的稀缺品。

因此，从解决问题的大思路上，我觉得要把握四个方面：

1.要准确把握当前发展所处的阶段。科学判断发展的历史方位很重要，当前医疗发展到底是处于什么阶段，是高品质供给短缺为主还是制度缺陷为主？从根本上讲，当前的医疗问题还是发展不够的问题。

对上海来说，上海是全国的上海。就在去年，上海首次超过北京，成为外来人员就医首选的城市。在医疗资源规划上，我们不仅要考虑上海居民的需求，还要考虑我们的城市定位带来的医疗需求。

特别是我们的发展进入了高质量发展阶段，要更加强调医疗发展的质量因素，要加强优质医疗资源的供给。保基本，并不意味着提供低品质医疗服务。

2.要科学把握改革和发展的关系。改革是手段，发展是目标。供给改革的目的是促进发展，目标和手段不能倒置，千万不要为了改革而改革，不要把改革工作置于发展工作之上。

医改更不应该成为名利场。我有两个担心：一是担心出现以医改为职业的利益群体。很容易出现为医改而医改、医改扩大化等现象，这是有先例的。二是担心频繁出现“XX”模式。中国的国情，是地区差异特别大，不管是经济还是文化方面，复制推广是很难的一件事。

学习借鉴世界先进经验也是如此，世界上根本不存在统一可复制的经验，借鉴经验必须是经济社会政治文化的全面考察和研究，甚至细节的考察，但是现在这样的考察者和研究者已经成为极少数，发出的声音也被淹没在推广各种“XX”模式的巨大呼声之中。

3.要把握存量改革与增量改革的关系。增量发展优先于存量改革。用发展的观点去解决困境问题，这是从中国历史纵向维度来看的，成功的改革基本上都是增量改革。医疗改革也不例外。

当前环境下，关键是推进增量改革，再反过来促进存量改革。在政府财力有限的情况下，怎么办？必须引入高质量医疗资源，发展高质量的医疗健康服务业，形成良性竞争的医疗市场，才能缓解医疗困境。这就是为什么我极力主张推进健康服务业发展的一个重要原因。

同时，在解决医疗资源供给不充分的基础之上，进一步加强医疗行业管理，不断改善医疗行业的文化和道德生态系统，推动现有的制度落地生根，让前期体制机制改革的成果得到真正的贯彻落实。

对医疗未来趋势，在编制上海市医疗卫生“十三五”规划时，对发展趋势，我有三大判断，未来新的空间主要是三方面：一是精准医疗，二是智慧医疗，三是健康服务业。这些领域发展的基石就是健康科技创新，这也是上海医疗服务高质量发展的新方向。

4.要加强行业管理。强有力的行业管理，是各项行业政策落地的保障。

从我的经历来看，这个行业的圈子很小，行业管理的难度远远高于其他行业。因此，今后如何加强行业管理的智能化，促进行业的信息公开透明，及时完善法律法规，确保严格的执法，对医疗行业尤为重要。

当然，除了这些之外，如何引导改善医疗行业的职业道德生态系统也至关重要，任何制度都是有缺陷的，希望医院院长、企业家和医生们多一些情怀和社会责任感，有情怀和社会责任感的人应该是弥补制度的缺陷，而不是钻制度的空子。

如果我们行业不能形成一个良好的职业道德生态系统，医疗困境问题是无法解决的。

就谈这些，谢谢大家！

（本文为上海市卫生计生委规划发展处处长徐崇勇9月15日在中欧卫生政策圆桌会议上的演讲摘要。）