【健康知识】急性缺血性脑卒中的急诊急救

卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。目前，急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke , AIS )最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗:包括重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator , rt-PA )静脉溶栓和机械取栓,救治成功率与发病时间密切相关。

AIS 救治可以分为 3 个阶段：院前、急诊、住院治疗。 2013 年美国心脏病协会/美国卒中协会( AHA/ASA)《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链: Detection(发现)、Dispatch(派遣)、 Delivery (转运)、Door(到院)、Data (检查资料)、Decision (临床决策)、Drug (药物治疗)、Disposition (安置)。首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出脑卒中治疗教育工程的概念,强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。本共识着重于前两个部分的内容,以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。

1.卒中急救系统建设

1.1

急救人员培训

院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间 (onset to treatment time , OTT )、提高再灌注率。

推荐意见 :

① 推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表(如 CPSS 、 LAPSS 和 FAST );

② 推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范;

③ 推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。

1.2

卒中中心网络的建设

卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。初级卒中中心(primary stroke center , PSC )和高级卒中中心(comprehendsive stroke center , CSC )构成卒中中心网络。

推荐意见 :

① 在一定的行政区域范围内,根据国家标准建设卒中中心网络;

② 制作溶栓地图。

1.3

构建绿色通道

包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。

推荐意见 :

① 构建绿色通道,对疑似卒中患者优先处理,快速反应;

② 设立考核标准,对卒中绿色通道进行质控,持续改进。

1.4

建立数据库及改进医疗系统质量

推荐意见 :

① 建立卒中数据库;

② 组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局;

③ 卒中结局与卒中基线严重程度相关。

2.院前急救

2.1

呼叫受理与调度派车

推荐意见 :

① 推荐 EMS 调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者,增加识别卒中的准确度,减少反应时间;

② 对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS 急救要求的救护车;

③EMS 调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员,指导其进行适当的自救。

2.2

现场识别

推荐意见 :

① 推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者;

② 推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别 LVO 。

2.3

现场处理

现场急救是卒中院前处理的关键一环,主要包括病史采集、病情评估、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道,必要时给予吸氧。

推荐意见 :

① 迅速获取病史,确定发病时间;

② 处理呼吸及循环问题;

③ 必要时吸氧保持患者血氧饱和度 >94% ;

④ 进行心电图检查及生命体征监测;

⑤ 评估有无低血糖,对低血糖患者给予补充葡萄糖,同时避免非低血糖患者使用含糖液体;

⑥ 对颅内压增高患者应降低颅内压;

⑦ 急救人员应根据具体病情选择转运体位;

⑧ 最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定,避免过度降低血压;

⑨ 建立静脉通路,采取血样,在急救车上即完成相关 POCT 化验;

⑩ 避免因院前干预而延误转运。

3.合理转运

3.1

转运策略

推荐意见 :

①EMS 急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心或可以开展静脉溶栓和(或)血管内治疗的医院;

② 有条件的区域可考虑发展 MSU ,可实现在院前进行静脉溶栓,并且减少血管内治疗前的延误。

3.2

院前院内衔接

推荐意见 :

① 院前急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息预先传递给接诊医院;

② 接诊医院提前启动卒中预案流程;

③ 将患者转运至指定地点,最好直接转运至 CT 室;

④ 与院内人员做好交接工作。

4.院内急救AHA / ASA

指南推荐DTN时间控制在60min以内,澳大利亚墨尔本模式为 25min ,芬兰赫尔辛基模式为 20min。我国7座城的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前在院内等待的平均时间为 167min。因此需要溶栓绿色通道的各个环节密切配合,缩短DTN时间。AIS 急诊急救关键时间推荐,见表 1 。

4.1

诊断与评估

推荐意见 :

① 在 EMS 信息的基础上继续完善病史采集,尤其是确认症状出现的时间;

②ABC 评估、体格检查、确诊疾病;

③ 推荐用卒中量表评估病情,最好是 NIHSS ;

④ 建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。

4.2

检查与影像学

推荐意见 :

① 开启急诊绿色通道;

② 推荐血常规 + 血型、凝血功能、血糖 + 肾功能 + 电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓;

③ 护士建立静脉通路;

④ 检验科、放射科及收费处优先处理。

4.3

急诊治疗

推荐意见 :

① 根据平扫 CT 作出关于急性治疗的决策,不能因为多模 CT 和 MRI 而延误 rt-PA用药;

② 静脉 rt-PA 溶栓开始之前只有血糖测定是必须的项目;

③ 对无临床疑诊凝血障碍,无肝病、血液病等导致凝血异常疾病病史,静脉溶栓可以不必等待凝血结果;

④ 建议给AIS患者做基线心电图检查,但不应延误静脉溶栓;

⑤预设问题及时规范化回答家属各种疑问,尽快确定治疗方案并获取患者及家属同意;

⑥若最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后进行无创血管影像学检查;

⑦患者接受<6h 机械取栓时,不建议在CT+CTA或MRI+MRA 之外进行额外的影像检查;

⑧发病时间在 6~24h之间,建议进行CTP、MRI 弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者;

⑨推荐急诊科常规自备溶栓药物、CT 室就地溶栓。

4.4

缴费

推荐意见 :

不要因为费用问题延误静脉溶栓。

5. 公众健康教育

2007 年美国提出了 FAST用于卒中的快速识别,2016年我国专家提出了中国人群卒中快速识别工具“中风 1-2-0 ”,该工具是在 FAST量表基础上构建的能适应中国文化特点的工具,即指:1 看——— 1 张脸不对称,口角歪斜; 2 查——— 2 只手臂,平行举起,单侧无力;0 ———(聆)听语言,言语不清,表达困难。如果有以上任何突发症状,立刻拨打急救电话 120 。我们必须通过新闻媒体、广播、义诊、网络、院内宣教等各种方式推广脑卒中的早期识别,以避免错过溶栓的时间窗。在 EMS 到达前,家属应进行家庭自救措施及就医准备,如保持呼吸道通畅、切忌乱服药,并准备好医保卡、银行卡以及正在服用的药物记录。（来源：医脉）