《郑医说健康：“暑壮筋骨”骨科大讲堂》第十课：踝关节扭伤真的不要紧吗？

踝关节韧带为踝关节提供了机械稳定性、本体感觉信息、以及定向活动能力。反复发生踝关节扭伤会导致功能不稳和正常踝部运动能力以及本体感觉丧失，进而引起反复受伤、慢性不稳、早期退行性骨改变与慢性疼痛。急性踝关节扭伤会导致数日无法工作，以及无法参加体育活动。外侧踝关节扭伤最常见的损伤机制为足部跖屈、内翻，导致踝关节的外侧韧带复合体损伤。随着外力的增加，此复合体内的韧带会按照可预知的顺序发生损伤。在大部分踝关节扭伤中，距腓前韧带是第一条或唯一一条受损的韧带。更强的外力会导致距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂，引起踝关节明显不稳。跟腓韧带单独损伤的情况不常见。而更强的外力会导致三条韧带均受损。

踝关节扭伤的传统分级包括Ⅰ级到Ⅲ级，依据是临床体征和功能丧失情况：

Ⅰ级扭伤源自韧带轻度拉伸，存在微观撕裂。患者有轻度肿胀和压痛。检查时无关节不稳，患者能够负重和行走，只伴轻微疼痛。

Ⅱ级扭伤更为严重，涉及韧带不完全撕裂。患者有中度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见轻至中度关节不稳、关节活动度受到一定限制，以及功能损失。负重和行走时疼痛。

Ⅲ级扭伤涉及韧带完全撕裂。患者有严重疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见明显的机械性关节不稳，以及明显的功能和活动度丧失。患者不能负重和行走。

通常包括受损韧带部位的疼痛，肿胀，功能丧失。当患者扭伤时感到啪的一下往往提示扭伤较严重，然后迅速出现肿胀，同时丧失步行能力。明确患者是否有踝关节扭伤史和打软腿的症状对诊断患者是否为慢性踝关节不稳的基础上合并急性扭伤有重要意义。

（1）初始治疗

 所有外侧踝关节韧带扭伤都可采用RICE方式进行处理。初期处理目标是限制炎症和肿胀，并维持关节活动度，前2-3天里的早期处理包括休息、冰敷、加压包扎、患肢抬高。推荐以冰敷或冷水浸泡的方式进行冷冻治疗：每2-3小时冷疗15-20分钟，在头48小时中使用或者持续至肿胀缓解。应尽早采用弹性绷带进行加压包扎，以尽量减轻肿胀。受伤的踝关节应保持在高于心脏的水平，以进一步缓解肿胀。另外可以使用非甾体类抗炎药止痛抗炎对症治疗；

（2）保守治疗

轻度和中度踝关节扭伤采用保守治疗无异议。但对于三级踝关节扭伤，治疗仍有争议。一些学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗，保守治疗后并发症较少，成本明显降低。对于韧带性扭伤，通常采用石膏或踝关节支具外固定踝关节4-6周，促使损伤的韧带修复愈合。对于严重扭伤或是儿童期的踝关节扭伤，穿戴护踝等支具2-3周有助于损伤的愈合，早期实现步行。中药、推拿、针灸等方法在我国得到了很好的应用或运动损伤的管理，是治疗踝关节韧带扭伤的一种有效的替代方法。

（3）手术治疗 

医生有时会对一些从事可能会对踝关节反复施加较大应力的专业体育运动或其他活动的严重扭伤患者考虑采用手术来为急性踝关节扭伤患者修复断裂的踝关节韧带。目前急性踝关节韧带损伤的外科手术治疗仍有争议，但大多数学者建议在考虑手术治疗之前，进行3-6个月的非手术治疗，保守治疗失败引起的功能康复障碍导致慢性踝关节不稳的发展，这通常需要外科治疗。

权衡手术治疗和非手术治疗的优缺点，大部分学者认为大多数Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级踝关节外侧韧带断裂可以不用手术治疗。如果保守治疗3-6个月后不能提高踝关节的功能，就可以进行手术修复治疗。手术应保留给有持续症状的患者，特别是因为损伤后甚至几年就有可能再次重建破裂的韧带，其结果相当于一级修复的结果。

可通过绷带或外部敷料包扎来增强对踝关节外侧的稳定性，但最近可重复使用的支具应用更加广泛。绷带能给胫距关节提供有效的稳定性，但这种支撑作用在活动10分钟后会降低50%，在活动1小时后基本消失。

很多支具都能显著减少踝关节不稳患者的距骨倾斜角度，且效果不随锻炼时间的延长而降低。在排球运动员中，预防性应用绷带并不能改变踝关节扭伤的发生率；无踝关节扭伤病史的排球运动员，其发生扭伤的概率较低；

硬性的踝关节支撑较非硬性的踝关节支撑保护效果更好；绷带费用高、刺激皮肤，因此我们建议以可重复使用的踝关节矫形器，代替预防性绷带捆扎。

主讲嘉宾：田明波，郑东院区骨科主任、副主任医师，中华医学会会员、郑州市中医药学会骨坏死专业委员会委员、郑州市医学会创伤显微外科专业委员会委员。擅长急慢性腰椎间盘突出、颈椎病、肩周炎、肩袖损伤、膝骨关节炎保膝及人工关节置换手术治疗；关节镜微创治疗骨关节疾病，复杂创伤救治，断指（肢）再植、各类畸形矫正、皮肤缺损皮瓣修复，股骨头坏死中西医结合治疗。

敬请关注下周四下午16：10播出的

《郑医说健康：“暑壮筋骨”骨科大讲堂》

（每周四下午四点十分《郑医说健康》节目，和医生一起聊聊关于健康那些事儿。本栏目由郑州人民医院、郑州新闻综合广播联合制作播出！）