金秋10月，阳光灿烂，巴州人民医院管道专科小组按照年初制定的计划于2018年10月11日下午，在护理部示教室由组长栾晓丽护士长组织对全院骨干进行了第三季度的培训。
首先，由栾晓丽护士长向大家进行了2018年全院第三季度非计划性拔管的情况分析，第三季度全院管道非计划性拔管共计2 例，其中急诊医学科1例、重症医学科1例，均为高危导管拔管。
之后，由重点科室重症医学科骨干丁新梅护士和急诊医学科蒋珍护士，对本科室第三季度的非计划性拔管事件回顾性的从事件的发生、经过及原因进行了根因性分析，找出系统和流程中的风险和缺点，并制定相应有效的措施加以整改。通过这种学习方式，使其他科室护士从错误中反思，学习及分享经验，改善流程，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。意外拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，增加患者的痛苦，住院时间延长等，也是医患纠纷的隐患。实践证明50%—78%的意外拔管事件是可以预防的。任何的经验都来源于教训，此次培训让大家更加清晰的认识到管道安全防范的重要，大家纷纷表示要以此次案例为警示，带头做好本科室管道安全管理。
最后，管道专科护理小组对明年的工作初步计划向大家做了汇报，大家积极踊跃报名参与，管道专科护理小组充分发挥专科骨干优势，用最优质的服务为患者的安全保驾护航。