敦煌医保丨医保政策大讲堂第五期：敦煌市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病医疗费补助政策问答

纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类50种。

I类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。

II类（18种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，分裂情感性障碍，持久的妄想性障碍（偏执性精神病），双相（情感）障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死。

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症。

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的75％比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。其中：

I类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元。

Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元。

Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元。

Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

城乡参保居民在医疗保险经办机构申报认定备案后，门诊慢性特殊疾病医疗费用补助待遇享受期限为三年，期满后确因病情需要继续享受的须重新申报，不申报的，待遇自动终止。对年龄在70周岁（含70周岁）以上的，通过申报、鉴定，符合享受门诊慢性特殊疾病医疗费补助的人员，可连续享受待遇不再重新申报。

享受门诊慢性特殊疾病医疗费补助的人员，出现以下情形的终止享受资格：未足额缴费、中断参保的；死亡的；其他不应享受门诊慢性特殊疾病医疗费补助的。

申报：凡患有慢性特殊疾病补助病种的参保人员，向医疗保险经办服务大厅申报，申报时间为每年的3月1日至3月31日，逾期不再受理。

申报时须提供如下资料：①个人书面申请表1份；②二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及相应病种病情资料。

认定：城乡居民医疗保险服务大厅受理后，经市人社、市医保中心及医疗机构副主任医师以上专家构成专家小组审核认定。提交材料完整的直接认定，提交材料不完整的组织体检认定。

申报慢性特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。凡伪造病历，骗取慢性特殊性疾病门诊医疗费的，取消待遇享受资格，三年内不得申报，已享受待遇的追回补助资金。

报销办法：经城乡居民基本医疗保险经办机构认定后享受慢性特殊疾病门诊补助的参保人员，I类、II类疾病患者门诊医疗费先由个人垫付，于每年7月和11月持就医购药费用发票及处方统一到市医保中心经办大厅一次性审核报销。所提供发票须为二级以上定点医疗机构出具的由税务部门监制的统一机打发票，非定点医疗机构发票不予报销。Ⅲ类、Ⅳ类补助费用实行定点就医报销管理，参保患者须持身份证或社保卡或金穗惠农卡在自己选定的医疗机构就医购药治疗直接报销，目前确定的定点有：市医院、市中医院、社区卫生服务中心

患有多种慢性特殊疾病的参保人员，按补助标准中最高病种补助，不重复享受。