一位三甲医院院长对医保支付改革的深度思考

记者｜宋攀

来源｜中国县域卫生

10月26日，在“第三届中国医院能力建设与发展大会”上，广西医科大学第一附属医院院长陈俊强深度剖析新医保时代支付制度改革对医院的影响，并提出医院应对建议，受到参会人员好评。《中国县域卫生》特此呈现陈俊强院长演讲精华，以飨读者。

广西医科大学第一附属医院院长陈俊强演讲现场

医保支付改革改了什么？

中国医保已经进入了全民医保时代，参保率达95%以上，参保人数超过13亿，医保支付已经成为医院最主要收入来源。来自医保方面的三大改革将重构公立医院利益机制。

首先是随着国家医保局的成立，医保部门掌控医药定价权和采购权，通过政策合力挤压药品虚高，打破了“以药补医，以耗材补医”模式。

其次是医保总额预算付费模式下，将成本控制风险从医保基金转移到医院方，促使医疗机构按照医保政策导向，主动提效降费。

再次是医保支付监控与临床路径监管密切结合，要求医疗机构降低成本的同时，服务不能打折扣。

公立医院院长的焦虑

毋庸置疑，医保支付改革和新医改是推动医院落实公益性，但从医院管理角度而言，这同时给身处市场中的公立医院带来困惑。

首先是公立医院收费要确保公益性，而医院购买的耗材、水电气、人力成本等支出都是以市场化运作，取消药品加成政策后，政府的补偿机制不足以弥补收支差额。在支付价格核算上，包括DRGs，只是考虑到药品、耗材、治疗等因素，没有考虑到医院的其它成本因素。比如说，大学附属医院这样的教学医院，除了医疗外，还要承担教学、科研等任务，这两方面的成本也是非常高的。教育部在推研究型医院，有的研究型医院研究人员占医院总员工的20%左右，如何支付这些人？各家医院都在建设“双一流”，招聘博士、高端人才的成本越来越多，在政府补偿不到位的情况下，医保也没有这方面的补贴。

另一项很困扰医院管理者的是，控费比例的要求以及服务定价的滞后，必然会影响到医院引进推广新技术。而技术创新是发展重要手段，新技术对患者也是有好处的，这一矛盾解决不好，不仅影响医院提升核心竞争力，最终损害的还有患者的利益。

此外，医保支付制度落地还不完善，某些具体做法也很挫伤医院积极性。比如，在医保总额预算方面，以上一年总费用为基数，一个医院2019年能拿到多少份额，要看2018年控费完成情况。根据不少地区的设计，如果2018年完成得很好，没有超过医保给的基数，以此为基数，医院在2019年得到的医保份额就少。而有些医院控制得没那么好，超出标准了，却能在此基础上，得到更多份额。这是一种非常怪的“鞭打快牛”现象。做得好反而受打击。再比如，个别一刀切的考核指标，让医院疑难杂症分组非常难，体现不出高层级医院优势技术价值，在某种程度上打击了医院的特色发展。

公立医院发展面临的这些问题尚待解决。另一项让公立医院如临大“敌”的是，医保控费手段的升级。大数据管理让医保监管更加全面深入。国家医保局运用大数据已经实现对全国异地医保数据了如执掌，实时监控。上海医改部门运用大数据进行精细化管理，实施起来效果立竿见影。不少地方医保部门还欲将医保监控系统镶嵌到医院HIS系统，从医生开医嘱步骤就开始监控，实现对医院药占、耗材、医疗等行为的全面监控，由原来的事后监管转向全流程监管。

医院要积极应对

那是否因为医保控费，就是要医院不能发展了？这是不可能的。毕竟，人类的两大终极目标都跟医院有关系——活得更长、活得更好。医疗技术本身也都在不断地进步。医院的使命就是要为人类提供更加优质的服务。

全世界的医保都是在与医院的博弈当中发展的。我同欧美国家的医院院长都在探讨控费时代下的新技术发展问题。我问一个美国的医院CEO，为什么你们对达芬奇机器人这么积极？他们回答，如果从运营管理角度，医院不希望去购买成本这么高的设备，但是从竞争力来看，如果你没这个，就会被看低。

在我国和谐社会的大背景下，相信医保部门与医院之间的关系应该会越来越和谐。现在公立医院已经处在围城里边。政府要公益、患者要优质服务、医务人员要提高薪酬、民营医院也要共享、医保要控费。这几座“大山”把公立医院包围得很紧。全民医保时代，医院管理者不能回避这个问题，不能退缩，更不能与医保发生正面冲突，只能积极应对。

平衡公共利益和医院发展之间的矛盾。怎么来做？

首先要转变经营的理念，要从关注规模、关注总收入、关注经济总量向关注效率效益、关注成本比率、关注收入结构转变。

上海医保方面的实践已经很明显地给医院带来启示：医院经营理念必须要主动适应医保新时代，积极推动内部改革建设。三大工作需要走在前面。

一是精细化管理，要调结构、降成本、提效益。要通过降低平均住院日、提高单位技术价值、抓设备耗材使用降低整体成本等，同时强化临床路径管理，防止过度医疗。

二是绩效考核和绩效分配，以前，都是按收支结余来进行绩效分配，这与新医改和医保新时代是格格不入的，必须要改变，要以绩取酬，关注服务数量、服务效率、服务质量、合理控费、医德医风考评等等。

三是信息化建设，国家医保局、上海医改办的医保数据监控那么厉害，如果医院没有很好地对接，很可能就要连问题在哪都找不到。

所以，一定要主动介入、提前介入。6月份，我带队用三天走了上海等地的6家医院，看看怎么升级改造医院信息系统。如果上海那样的医保管控模式在全国推开，没有很好的应对，医院将在新医保时代“被动裹挟”，运营维艰。