红河州医保稳步推进“DRGs病组点数法”付费方式改革实践
2012年始，红河州就实施了“总额控制，定额指标管理，按病种付费和大型材料限价支付”等复合型的付费方式改革，有效遏制了医疗费用过快上涨。但是，随着医保支付方式改革的深入推进，原有的支付方式已不能满足实际工作的需要，对新形势下支付方式的改革和创新势在必行。
2017年6月，国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》出台，对医保支付方式改革提出了新的要求，文件提出：“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
为此，红河州在已经完成两个年度医保智能审核监控的基础之上，于2017年9月在12家州直医疗机构启动了基本医疗保险总额控制下的按疾病诊断分组付费的支付方式改革试点。在西南地区率先开展“病组点数法”支付方式改革，以按病组付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数计算等多种手段，发挥各种支付方式的组合优势，取得了较好成效，呈现参保群众、医疗机构、医保基金多方共赢趋势。
红河州医保“病组点数法”付费方式改革，简单概括讲，就是在总额预算控制下，根据各医院的住院医疗服务，并按照疾病诊断相关分组进行付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费，同时引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，按月拨付，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。
现对红河州医保“病组点数法”付费方式改革实践按时间流程进行简要梳理。
参加本次会议的有红河州人社局、州发改委、州财政局、州卫计委、州医保局、各县市医保局和州直12家试点医疗机构。昭通市人社局和昭通市医保局的相关领导受邀参加了本次会议。
通过红河州“DRGs病组点数法”付费改革实践试点医疗机构的实际运行和基金分配管理分析，“病组点数法”能有效激发医院管理动力，实现从数量付费向质量付费转变，整体发展趋势和医疗机构绩效优良。
同时，红河州医保智能监控审核信息系统事前提醒、事中监控、事后审核，病组点数法基金分配等各项工作的开展，为全州医保管理全面开启“智能”模式及医保精细化管理奠定了良好、坚实基础。
（国新健康.云南中公网 沈智）