主题：坚决打击套保骗保行为，确保新农合基金安全运行
嘉宾：金维加 省卫生计生委副主任、省医保办副主任
时间：2018-10-16 15:00:00
[主持人]各位网友大家好，欢迎收看安徽省人民政府网站在线访谈，我是主持人张姣姣。针对网友关注的我省打击欺诈骗保、维护医保基金安全专项行动，我们很荣幸的邀请到省卫生计生委副主任、省医保办副主任金维加同志做客在线访谈，与大家进行在线交流。首先，请嘉宾和网友打个招呼。
[金维加]各位网友、主持人，大家好！非常高兴做客省政府网站，与大家一起探讨打击欺诈骗保行为、维护新农合基金安全运行工作。长期以来，我省新农合工作得到了各位网友的大力关心和支持，在这里，我代表省卫计委对大家表示衷心的感谢！
[主持人]首先请金主任介绍一下我省新农合总体运行情况。
[金维加]新农合制度自2003年建立以来，筹资水平和保障待遇不断提高，参合农民医疗保障得到不断提升，群众获得感明显增强。我来简要介绍一下2018年上半年新农合运行总体情况。
一是新农合基金收支总体平衡。2018年全省参加新农合人数为4653万人，基本上实现应保尽保。新农合基金应筹集311.75亿元，上半年支出占当年应筹基金的近50%，预计全年基金能够收支平衡和略有结余。
二是新农合保障范围不断增加。今年上半年已完成了5318万人次的新农合报销工作，住院报销303万人次，住院实际补偿比达到65%，与2017年同比提高0.5个百分点。门诊报销4948万人次。
三是支付方式改革全国领先。今年新增省级医院65组病种开展按病种付费，使省级医院按病种付费病种达到389组。上半年全省二级以上公立医院新农合按病种付费执行率达到54.75%，与2017年同期相比，增长了7个百分点，继续全国领先。
四是跨省异地就医结报工作持续推进。今年1-9月份，跨省即时结报人数达到4.87万人次，补偿3.53亿元。跨省即时结报的医疗机构覆盖全国31个省，省外2539家大型医疗机构。
五是在21个县开展了商保公司经办新农合基本医保，商保机构经办基本医保的模式和机制初步建立。所有县均开展商业保险公司承办大病保险业务，商保机构承办大病保险取得积极成效。
六是继续在健康脱贫中发挥重要作用。上半年全省贫困人口住院医疗总费用36.51亿元，综合医保总补偿额32.67亿元，综合医保住院实际补偿比已达89.48%。其中新农合和大病保险补偿费用支出占到总补偿额的77%。尤其是在2016年4月习近平总书记视察安徽后，省委省政府认真落实总书记关于脱贫攻坚的重要指示，加大了健康脱贫力度。省委李锦斌书记亲自谋划，我省出台了健康脱贫“351”和“180”政策，很好地解决了因病致贫、因病返贫问题。
七是多措并举打击欺诈骗保行为。通过群众投诉举报线索、不定期明察暗访、病历评审、大数据分析利用等手段，查处了一些套保骗保案件，保持了高压态势，确保了新农合基金的安全运行。
这些成绩的取得主要是省委省政府领导高度重视的结果，是各级卫生计生部门、新农合管理经办机构、医疗机构协力推进的结果。
[主持人]我省新农合制度总体来说取得长足进步，为缓解“看病难、看病贵”发挥了重要作用，但为什么还要进一步打击欺诈骗保行为呢。请金主任介绍一下打击欺诈骗保，确保新农合基金安全面临的形势。
[金维加]开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，是国家医疗保障局统一布置的，是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想、为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务的重要举措；也是按照省委省政府要求，进一步加强医疗保障监管，促进医疗机构健康发展，维护广大人民群众切身利益的一次专项行动。对此，我们一定要认识到位，重视到位。
新农合制度自2003年建立以来，筹资水平和保障待遇不断提高，管理水平也在不断提高。但是由于医保管理对象点多、线长、面广，欺诈骗取新农合基金时有发生，跑冒滴漏现象也普遍存在，急需加强监管，管好群众的治病钱、救命钱。2018年上半年，全省有部分县新农合当年基金支出占当年应筹集资金超过50%，时间过半，基金支出过半，这在过去是没有过的情况，基金收支平衡压力很大。究其原因有以下几个方面：
一是医疗机构不合理收治情况依然普遍。2017年全省新农合管理经办机构对各级各类医疗机构仅因“三费”指标超标扣罚资金超1.6亿元。
二是发生在各级各类医疗机构的医疗总费用增长速度过快超过新农合筹资水平的增长速度。2018年新农合筹资水平达到人均670元，较2017年增长11%，但今年上半年医疗总费用增长与上年同期比较增长16%。
三是参保者或医疗机构单方或合伙欺诈骗保手段花样不断，医疗机构挂床、叠床、分解住院、重复收费、虚增收费等现象屡禁不止。上半年省卫计委在全省范围暗访督查了46家医疗机构，其中50%以上的医疗机构存在这些问题。
四是部分患者购买假票据报销时有发生，借用参合身份骗保情况也有发生。
五是在健康脱贫中，存在少数贫困户过度医疗行为，也是对新农合基金的一种浪费。
由此可见，新农合基金管理面临形式仍然十分严峻，开展本次专项行动十分重要，也十分紧迫，全省各级卫生计生部门和新农合管理经办机构、医疗单位要进一步提高认识，抓住本次专项行动机会，开展自查自纠，努力提高管理水平和服务能力，规范医疗行为，促进医疗保障制度健康可持续发展。
[主持人]新农合基金是国家用来缓解农民看病贵的“救命钱”，却屡屡被犯罪分子诈骗、套取。请金主任介绍一下我省新农合打击套保骗保行为，维护基金安全的主要做法。
[金维加]省卫计委在科学管理新农合制度，确保新农合基金安全方面下足功夫，采用事前、事中、事后全过程管理，多措并举来杜绝欺诈骗保事件发生，长期以来形成了一套行之有效的做法。
一是重视新农合制度的宣传工作。利用每年筹资时机，通过广播、电视、网络、短信、致农民一封信等媒介广泛宣传，不仅宣传新农合的筹资和报销政策，还重点宣传参合群众和医疗机构的权利和义务，以及严禁的各种套保、骗保等欺诈行为。
二是重视加强定点医疗机构的监管。全面落实医疗机构定点协议管理政策，保持对医疗机构的新农合监管的持续高压态势。近10年来，取消医疗机构职业许可证就达10家。
三是通过改革支付方式来防范套取基金问题。在全省范围内普遍推行门诊统筹总额预算管理机制，将乡、村两级门诊统筹医药费用采取“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，有效避免了基层医疗机构分解处方、虚增门诊人次套取一般诊疗费现象的发生。积极推行按病种付费工作，促进医疗机构合理用药合理收费，确保患者的利益不受损害。自2010年起开始推进新农合按病种付费等支付方式改革，目前仅省级按病种付费病种（组）数达到389组。按病种付费的实施，使医疗机构从被动控费转变为主动控费，对保障基金安全、确保农民利益发挥了积极作用。
四是全面推进异地就医即时结报来防范持假票据套保。我省2009年全面建成互联互通的新农合信息系统，当年实现县域内的网上即时结报。2010年实现省内异地网上即时结报，2011年启动跨省异地网上即时结报工作。仅今年1-9月份，省内异地就医结算达到84.27万人次，省外异地就医结算达到4.87万人次。随着网上即时结报的普及，参合群众持假发票等票据报销的现象急剧下降，有力地防范了骗保问题。
五是全面推进二代身份证刷卡报销来防范套保骗保问题。在新农合制度运行初期，我们使用纸质就诊证和IC卡来刷卡就医和报销，出借情况较多，监管难度大。我们从2012年开始启动二代身份证取代以往的纸质就诊证和IC卡工作，到2015年底，全省所有新农合统筹地区全部使用二代省份证作为新农合就诊证，广大群众管理二代身份证意识很强烈，有效防范了新农合就诊证（卡）借用的违法行为。
六是通过建立大额票据双审核机制来防范套保骗保行为。新农合管理经办机构设立一审、二审和小组会审制度，对单次票面金额大于1万元以上的票据，必须进入会审程序，方可进入补偿款发放环节；票据审核小组如果发现可疑情况或暂时不能确定票据真伪，暂停报销及补偿款发放程序，并根据规定启动相应的核查机制。
七是通过建立专家督查机制来防范套保骗保行为。我们在省市县三级均成立新农合专家督查组，重点对存在风险和问题的地区及医疗机构、对有关举报线索或工作中发现的问题通过专家组明察暗访形式开展督查，对发现的违规违法行为进行打击和处理。
八是通过推进医保智能审核系统应用来防范套保骗保行为。全省新农合每年约有尽500万人次住院票据需要审核报销，仅凭借手工审核难以发现所有问题。我们试点推进医保智能审核系统的建设应用，通过大数据分析找出问题线索，有效防范套保骗保行为。
九是对利用假票据套保者实行差别化补偿政策。将已经被公安或司法机关等相关单位证实确属套取新农合基金的人员纳入重点管理人员名单进行管理，对纳入重点管理人员名单的参合人员制定并实行差别化补偿政策。
十是依法依规严肃处理欺诈骗保行为。对于医疗机构或参合人员违法违规行为，根据违规违法情节，进行约谈、行政处罚、移送公安机关或纪检机关等处理。仅仅2017年移送公安机关的套保骗保案件就达30起、暂停协议资格的医疗机构50多家、因不合理诊治的扣罚资金累计1.7亿元。
[主持人]省卫计委在打击欺诈套取骗取新农合基金方面拥有很好有效的经验和做法。下面请金主任介绍一下省卫计委如何做好这次全省打击欺诈骗取医保基金专项行动的具体做法。
[金维加]省卫计委既管新农合又管医疗机构，在本次全省打击欺诈骗保专项行动中职责重要，任务很重，我们将全力做好以下工作。
一、积极协调配合，形成专项行动合力与震慑力。专项行动在省医保委的直接领导下，由省医保办牵头制定行动方案，省人社厅牵头组织专项行动，全省各级卫生行政部门务必加强配合协同，握指成拳，形成打击欺诈骗取医保基金的合力与震慑力。
各新农合管理经办机构将积极向专项行动领导小组或联席会议提交有关信息，并主动组织开展新农合大额票据核查工作。对于2017年以来单次住院费用超过1万元以上的票据抽查核实，对于超过5万元以上的全部核实，对大额门诊票据按照一定比例抽查核实。
二、继续加强监管，确保新农合基金安全运行。在医保体制改革实施到位前，卫生计生部门要一如既往地抓好新农合监管工作。一要确保广大参合群众医保待遇不断提高，确保新农合基金安全，确保新农合制度平稳过渡。二要继续加大新农合按病种付费执行力度，把提高按病种付费执行率做为控费的重要手段。三要继续认真执行“三费”（药品费、材料费、检查化验费）涨幅超标扣款制度。通过扣款罚没，将不合理费用的增长幅度控制在一定范围内。四要将保障医保基金安全与便民惠民服务有机结合。让群众就医体验不断改善的同时，逐步减轻患者就医负担。五要加强医德医风和医院文化建设，鼓励医务人员坚持职业道德和专业操守，形成积极向上的医院文化。
三、加强卫生监管体系建设，确保专项行动取得实效与长效
我们将借助此次专项行动，加强医疗服务和监管体系建设，力争既取得实效，又确保长效。一是加强对医疗服务监管。把常规检查与临时抽检相结合，探索监管医疗机构和从业人员行为的有效手段，确保监管制度落实到位。二是深入推进医药购销领域行业纠风。整肃医药购销领域的不正之风，治理医药领域商业贿赂。三是加强医院临床路径管理。把临床路径作为规范医疗行为、提高医疗质量安全水平的有效抓手。四是不断提高医院管理水平。完善绩效考核，建立收入与服务质量、数量、技术难度、患者满意度挂钩的分配机制，调动医务人员积极性，推动医务人员规范诊疗、合理用药和使用适宜技术。切实加强公立医院党的建设，以党建促院建，从而更好地贯彻落实习近平总书记提出的努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务要求，让参合群众有更多的获得感。
在专项行动中，对于骗保、套保等违法行为将依法处置、绝不姑息。对于屡次违法的机构和个人将从严从重处罚，能够关停的绝不整改，能够吊照的绝不停业。同时我们将认真总结专项行动中各地的好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。
[主持人]由于时间关系，今天的在线访谈到此结束，谢谢金主任！
[金维加]谢谢主持人。也借此机会，感谢广大网民长期以来对我省新农合工作的理解与支持，并请继续对我们的工作进行检验多提宝贵意见和建议。谢谢大家！ （来源：省农合网）
【人人享有医保，户户幸福安康】
——更多怀远医保政策资讯您可以微信搜索关注我们的公众号：hyxcxjmyb,或扫描下方二维码图片。