华山医院胡锦:基层医院如何降低脑外伤的死亡率？功夫在手术之外

来源｜神外前沿

目前中国基础医院的脑外伤死亡率居高不下，甚至平均高达30-40%，如何降低脑外伤的死亡率？

复旦大学附属华山医院神经外科疾病急救中心常务副主任，神经外科颅脑创伤中心主任胡锦教授认为“功夫在诗外”，不能只把手术这一个治疗手术过度重视，作为救命稻草，而应该对疾病有深入的认识和理解，有内科的功底和外科的技术，并且做好术前和术后的全面管理工作，才有可能降低脑外伤死亡率。

基层医院如何降低死亡率

问题一：基层医院脑外伤的总体死亡率高达在30%到40%，如何降低？

胡锦：我认为提升医生的素质很重要。早年的医生通过在大学实习，基础知识都很强了。史玉泉教授和周良辅院士讲过，外科医生只是比内科医生多了一个开刀的手段，但我们国家把开刀手术看成和武术一样的一种独门绝技来做的了。对脑外伤病人而言，手术的确很重要，但是术前准备、术后管理也是非常重要的。

也就是说要求医生对病人有足够的关注程度，也要有内科的基本功。开刀只是一个过程，但是基层医院往往把开刀看得很重要，却忽略了对疾病的内环境管理，术前准备、术后监护这方面做的不足。神经重症可以弥补这一欠缺，对整个神经外科的提高还是有很大帮助的。

问题二：您讲课时也谈到过，有些基层医院存在滥用甘露醇的情况，以此为例，您认为医生应该如何提高重症管理水平？

胡锦：这就是我刚才讲的管理的问题，一些基层医院医生理论知识不足，认为脑水肿就要马上用甘露醇，完全按照自己的经验来做，对疾病的机理了解不透彻，这就是欠缺的地方。因为每个药都有它的适应症，不能夸大这个药物治疗效果。

问题三：现在做创伤救治的，为什么很多是比较年轻的医生？

胡锦：医生必须要经过锻炼才能成为一个好的医生，急诊值班的肯定是低年资医生，因为我们国家的医疗体系中，有住院医师、主治医师、副主任医师、主任四个级别，所以医生成长的过程是很难的。在这个创伤救治过程中，如果低年制医生处理病人不好的话，上级会监管他，让他能够成长。

华山医院神经重症的特色

问题四：近年来，华山医院神经外科在急救与颅脑创伤的临床、科研上有什么新的突破吗？

胡锦：国内关于颅脑创伤的影响因子高的文章，可能是来自我们华山医院的比较多。我们在凝血病、颅内压监测、脑的微意识面等方面做了很多工作，今年还拿到一个干细胞治疗的课题，是朱剑虹教授受科技部批准的一个重大专项，2600万的项目。希望干细胞治疗能够使脑外伤、神经危重病人受益。

问题五：华山医院神经重症方面的特色是什么？

胡锦：华山医院在周良辅院士的带领下，主要是在危重症这方面做了很多更加精细的工作，比如说教学方面，以及常规治疗改善病人预后的方法，并且能够拿出证据来。

在行业引领这方面，史玉泉教授最早做了很多工作，他最早发明了国产明胶海绵，改善了手术器械，制定了脑外伤的评分标准。史玉泉教授还很重视颅脑外伤，他在70年代看到一篇国外关于颅内压监测的报道，就想到用心电图和腰穿的管子结合起来，加一个压力换能器，描记出颅内压，颅内压监测的原理确实是这里来的。1976年的时候国外已经在使用，而他从1976年开始在国内最早做这个方面工作，并且在1980发表了文章。所以说，史玉泉教授在颅脑创伤事业中做出了很大的贡献，这也是史玉泉教授了不起的地方。

创伤重症发展方向

问题六：未来在创伤重症管理上有哪些发展方向？

胡锦：一方面，之前在创伤重症管理方面，只重视治疗而忽视了预防，其实创伤是可以预防的。比如现在发生最多的电动车事故，有了禁酒令以及严格的交通管理之后，脑外伤病人现在就少了。另外，老年人的安全环境和安全防护方面，我们应该向日本以及欧美国家学习，这样的可以减少家庭的痛苦，减轻社会的经济负担。

另一方面，治疗应该跟国际接轨，我们这样的医院重症医学管理相关经验要向下传递。欧美国家医生的医疗水平、培训水平都比我们更强，所以他们医生的素质素质、资质也比我们高，但是我们国家人口众多，医生培训的方式也不一样，而且我们的基础教育跟临床还是有些脱节的。

医学伦理：救治还是放弃

问题七：有个医学伦理问题，因为经济等种种原因，家属对重症尤其是昏迷的病人，会经常在放弃和坚持治疗之间的抉择，医生应该怎么看待？

胡锦：对于昏迷病人放弃不放弃的这个问题，可能医患之间考虑的问题有差别，医生可能认为病人还有希望，所以可以继续观察，而家属可能基于很多原因要放弃，其中经济问题为主要原因，另外还有家庭照顾不够等社会问题。

再有，疾病本身是难以预测的，医生很难判断出这个病人能活多久，什么时候醒来，而醒来后可能需要康复，而康复治疗的效果也不能确定，这就造成医生和家属对疾病的认识程度不一样。

医生的想法可能是尽量做康复，效果不好才能放弃；而家属可能觉得没有经济实力、时间精力来做康复。临床会遇到很多这种问题，其中牵扯到的社会因素很复杂，所以创伤的重点一定是做好预防，最好能提前避免这些问题。而我们这样的医院要做的是把我们的管理经验、救治经验往下层辐射，以提高更多医生的素质，救助更多的病人，降低致死率、致残率，这是根本目的。