关注！我市启动打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

     10月26日上午，株洲市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动启动仪式在天元区美的城小区前坪举行。市人民政府副秘书长李必农，市委组织部副部长、市人社局党组书记、局长蒋湘晖，高新区管委会副主任、天元区委副书记、区长董巍，高新区管委会副主任、天元区政府党组成员黄继军，市卫计委党委委员、公立医院管理处处长龙国锋，市公安局治安管理支队政委袁雪峰，市食药监局党组成员、副局长张波，市人社局党组成员、副局长陈志鸿出席。各县市区人社局分管领导，医保局长，市医保处相关科室负责人，以及全市公立医院、部分协议医疗机构、协议零售药店负责人参加。

      在启动仪式上，市人社局、市卫计委、市公安局、市食药监局四部门的领导作了发言。市委组织部副部长、市人社局党组书记、局长蒋湘晖表示，医保基金是维系百姓身心健康、生命安全的重要保障，市人社局将贯彻落实国家和省里统一部署，扎实推进专项行动，进一步加强医疗保障监管，促进医疗机构健康发展，维护广大人民群众切身利益。市中心医院副院长李文灿代表全市协议定点医疗机构作表态发言，承诺将认真规范医疗行为，加强内部管控，杜绝欺诈骗保现象的发生。

      市人民政府副秘书长李必农强调，人社部门作为重要的责任部门，要切实发挥牵头协调作用，加强专项行动组织领导，加强法规宣传和医保管理；卫计、公安、药监等部门要密切配合，联动协作，敢于亮剑。通过凝聚部门合力，加大违法违规行为打击力度，形成有力震慑，营造“不敢违规、不能骗保”的良好氛围，确保全市医保基金安全。

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     重点检查协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

      1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

      2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

      3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

      4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为。

      5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。

      6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

      7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

      8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

      9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

     重点检查协议零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

      重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

      1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元（具体额度各地根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

      2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。