打击欺诈骗保升级！国家医保局将重点查处医疗机构诱导住院等行为

来源｜中国县域卫生 综合报道

11月21日，国家医疗保障局（下称国家医保局）召开新闻发布会，介绍开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况。同时，通报了沈阳骗保案的相关情况。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，对于医疗机构，下一步将重点查处诱导参保人员住院等行为。

11月21日，国家医疗保障局召开了沈阳“骗保”事件发生后的首场新闻发布会

刑拘37人

沈阳两家民营医院骗取医疗保险基金的案件，让医保基金安全性问题再一次浮出水面。在今天的会议上，国家医保局通报了沈阳骗保案的相关情况。

11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳于洪区济华医院、友好肾病中医院骗取医保费用的问题。

11月15日，国家医保局局长胡静林第一时间赶赴现场，督导查处工作。胡静林表示，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。

11月20日，沈阳市政府新闻办召开“沈阳两家民营医院涉嫌骗保问题”新闻发布会。沈阳市公安局经工作查明，沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来先后以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。

目前，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获，警方已依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名。

发现一起，查处一起

沈阳骗保案件的曝光正值国家医保局、卫健委、公安部、药监局四部委在全国范围内联合开展的“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”期间。这一案件的发生反映了医保基金监管仍然存在很多漏洞。国家医保局将以沈阳骗保案为警示，全面提升医保基金监管水平，建立“该发现的问题没发现是失职，发现不处理是渎职”的问责机制。

今年9月，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等四部门，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(简称专项行动)并召开会议进行动员部署，明确集中5个月的时间(2018年9月至2019年1月)，通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

此次专项行动是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

专项行动开展以来，通过公布监督电话，积极开展抽查，通过系统智能筛查、专项审查等通道，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。比如，吉林长春市对761家存在违规行为的定点服务机构，予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西西安市追回违规费用106.73万元。

沈阳骗保案件发生之后，国家医保局召开党组会，以沈阳骗保案为警示，研究在全国内建立医保基金监管长效机制。

黄华波表示，国家医保局将完善制度、压实责任，全面提升医保基金监管水平。首要建立“该发现的问题没发现是失职，发现不处理是渎职”的问责机制。对于违法违规行为，坚持“零容忍”态度，发现一起，查处一起。对于医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，绝不姑息，绝不手软。

聚焦重点领域

据悉，国家医保局已下发《通知》进行专门部署，下一步国家医保局将在全国范围内开展一次专项行动“回头看”，主要聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点査处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。同时，首次公布国家级举报电话，并11月20日正式开通。

打击欺诈骗取医疗保障金专项行动举报投诉电话

此外，《通知》要求，各地医保部门要向社会及时公布举报电话，建立举报奖励制度，以群众和社会举报为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。

据黄华波介绍，接下来将重点从三个方面推进该专项行动：一是加强督导，做好沈阳骗保案件后续处理工作；二是举一反三，开展专项行动自查工作回头看，确保专项行动取得成效；三是加快建设医疗保障基金监管长效机制，其中，国家医保局将充分利用大数据、信息技术，创新监管方式方法，并探索第三方参与基金监管，开展医保基金监管诚信体系建设，让违规违法者寸步难行。

发布会现场，国家医保局还面向全社会公布举报电话，并在2018年12月21日前，以举报信息为重点线索，查实违法违规行为，年底前要求各省份完成专项行动“回头看”书面报告。2019年1月，国家医保局将联合有关部门，对部分省份进行抽查复查。

“医保基金是老百姓的救命钱，确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。”黄华波表示，医保基金监督管理是新成立医保局的重要职责之一，专项行动“回头看”， 聚焦欺诈骗保的重点领域，通过加强群众监督，及时发现和查处问题，扭转当前欺诈骗保频发多发的局面。