对于医疗机构而言，年底不仅将迎来打击骗保专项行动，面临国家卫健委的行风整顿，未来，还将受到多项制度的制约。
11月21日，国家医保局组织召开“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会”通报国家卫健委、国家医保局、公安部、药监局四部委联合打击骗保行动进展情况，并表示该行动进入“自查回头看”阶段。
此次会议是在11月14日央视《焦点访谈》曝光沈阳市两家医院骗保案件、胡静林亲赴当地督导案件查处工作的基础上召开，旨在以沈阳骗保案为警示，研究在全国范围内建立医保基金监督长效机制。
根据部署，12月21日前，四部委将根据群众举报线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，查实违法违规行为。进入2019年1月，国家医保局将联合有关部门对部分省份进行复查。
国家医保局相关负责人表示，下一步“回头看”将畅通举报渠道，加强与卫生健康、公安、药监、审计、纪委监委等部门的配合，对违法违规行为坚持零容忍。“医保基金是老百姓的救命钱，确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。”
此前（11月19日）召开的全国卫生健康行业作风整治视频会上，国家卫健委刚刚宣布，启动为期3个月的卫生健康行业作风专项整治。
国家卫健委要求全国卫生健康系统深入学习党的十九大精神和十九届中央纪委二次全会精神，全面贯彻落实中央关于党风廉政和作风建设的有关要求，按照国务院廉政工作会议的有关部署，着力抓好行业作风整治，切实解决侵害人民群众健康权益的突出问题，深入推进党风廉政和行业作风建设，为“健康中国”建设和深化医改提供坚强保证。
这意味着，年底前，以公立医疗机构为核心，整个医药行业将迎来最大整顿风暴。而随着《反不正当竞争法》正式实施、医保基金监管长效机制的建立、医药代表备案制的落地等，医药行业既有格局将发生巨大变革。
三方面着手
要让骗保者付出惨痛代价
9月13日，国家医保局同国家卫健委、公安部、国家药监局联合在全国范围内开展了打击欺诈骗保医疗保险基金专项行动。按照原定时间表，目前地方自查工作应该已经完成。
而11月14日，央视《焦点访谈》曝光沈阳济华医院和沈阳友好肾病医院骗保闹剧——“病人是演的、诊断是假的、病房是空的……”后，国家医保局决定开展地方自查工作回头看，专项行动时间也相应后延至明年（2019年）1月。
国家医保局相关负责人表示，“回头看”就是要聚焦欺诈骗保的重点领域，通过加强群众监督，及时发现和查处问题，扭转当前欺诈骗保频发多发的局面。以医疗机构为核心，定点药店、参保人员也都将是聚焦重点。
对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。
对于零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。
对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
同时，国家医保局表示，下一步将从三方面入手，全面提升医保基金监管水平，减少骗保现象发生：
一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制；
二是坚持“零容忍”态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，绝不姑息、绝不手软；
三是加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。
“要让制度长出牙齿。一方面，继续主动与公安、卫生健康、药监等部门对接，协同指挥作战，发挥监管合力。另一方面，加强协议管理和行政监管，细化协议条款，对有组织的严重欺诈骗保行为零容忍，让敢于骗保者付出惨重代价。”相关负责人强调。
制度长牙齿
医药行业发展模式将迎巨变
根据国家审计署2017年1月发布的医疗保险基金审计结果，全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。
而据国家医保局通报，2018年以来，各地已有上千家医院、药店因骗保而受罚，追回数千万：
吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理，拒付违规金额1000余万元。
天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元。
河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况，40家被暂停医保服务。
山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151.35万元。
陕西省西安市追回违规费用106.73万元。
要想更有效的控制骗保，仅靠专项整治是不够的，正如国家医保局相关负责人所说，必须要让制度长出牙齿。
据国家医保局方面介绍，主要需要建立健全的制度包括三方面内容：
举报奖励制度，以群众和社会举报为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。
“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制。
加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。
而对于医疗机构而言，年底不仅将迎来打击骗保专项行动，面临国家卫健委的行风整顿，未来，还将受到多项制度的制约。分析人士认为，随着法律法规、制度建设的建立完善，以及药械集采模式的变革，支付模式的更新，医药行业的巨变已经不远了。
事实上，在医药行风建设领域，制度建设已经在取代行政文件，一过性的专项整治，成为主要监管手段：
2017年11月，《反不正当竞争法》大修颁布，重新定义商业贿赂，并对商业贿赂的对象作了进一步明确：既包括交易相对方的工作人员、以及受交易相对方委托的单位和个人，也包括利用职权或影响力影响交易的单位和个人。
2017年12月12日，国家食药监管总局、国家卫计委联合发布《医药代表登记备案管理办法(试行)(征求意见稿)》明确提出医药代表“九不准”，志在切断医药回扣等腐败渠道。
2018年3月26日，新华社受权播发了《监察法》，医疗卫生单位从事管理的人员被列为监察对象。
6月25日，中办发布《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，要求公立医疗机构建立党委领导下的院长负责制；完善医务人员道德考评，实行医德“一票否决”制等。
此外，各地政府也有不同尝试，如：为刹住医药采购领域的腐败之风，今年7月，安徽省甚至推出了“医药采购‘打招呼’登记报告制度”和“医药采购保密制度”，关口前移，防范腐败滋生。
8月，国家卫健委联合工信部、公安部、国家市场监督管理总局、国家医疗保障局等九部门启动新一轮纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作时也已透露，推进实施《医药代表备案管理办法（试行）》，将成为规范医药代表从业行为，改善医疗服务环境的重要手段。
来源：医管通微信公众号。
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