初级护师《基础护理三十四》

一、概念

(一)概念

临床工作中最常见、最重要的征象与症状，是病人最为痛苦的感受，是不舒适的最高表现形式。疼痛是个体在身体和心理的防御功能被破坏所致。如果不能采取有效的护理，则将对病人身体和心理造成不良影响和严重的后果。

(二)疼痛的共同特征

(1) 是一种身心不舒适的感觉。

(2) 提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。

(3) 是个体受到侵害的危险警告，常伴有生理、心理、行为和情绪反应。

二、疼痛的原因

(1) 温度刺激：

过高或过低的温度，接触体表后均可损伤组织，使受伤的组织释放组

胺等化学物质，刺激神经末梢引起疼痛;

(2) 物理损伤：

刀伤、挫伤、针刺伤、碰撞伤、肌肉受压迫、组织受牵拉等，可以使局部组织受损伤，刺激神经末梢引起疼痛;

(3) 化学损伤：

强酸、强碱等化学物质所致，既能直接刺激神经末梢，引起疼痛;又可以使被损伤组织细胞释放化学物质，再次作用痛觉感受器，使疼痛加剧;

(4) 病理改变：

疾病造成的局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧;平滑肌痉挛或过度收缩;空腔脏器过度扩张和局部炎症等均可以引起疼痛;

(5) 心理因素：

紧张、恐惧、愤怒等均可以引起局部血管过度收缩和扩张导致疼痛。

三、影响疼痛的因素

人体能感觉到的最小疼痛称为疼痛阈。个体能忍受的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力。 

影响疼痛阈和疼痛耐受力的因素有以下几点：

1. 年龄

年龄是影响疼痛的重要因素之一。婴幼儿对疼痛的敏感性不如成年人，随着年龄的增长对疼痛的敏感性逐渐增加，老年人对疼痛的敏感性逐渐下降。

2. 经历

即个体以往对疼痛的经验及个体对疼痛原因的理解和态度。疼痛的经验是个体自身对刺激体验所获得的感受，并再从行动中表现出来，而个人对疼痛的态度直接影响其行为。

3. 注意力

个体对疼痛的注意力会影响到对疼痛的感觉程度。如在赛场上扭伤脚，但比赛未完成，注意力高度集中在比赛上，疼痛可以减轻或消失。分散注意力如松弛疗法、看电视、听音乐等可以减轻疼痛。

4. 情绪

积极愉快的情绪可以减轻或否认疼痛，消极焦虑的情绪可以使疼痛加剧。

5. 疲惫

身体非常疲乏且睡眠不佳时，对疼痛的感觉增强，耐受力下降。

6. 个体差异

自尊心及自控力较强的病人常常能够忍受疼痛;善于情感表达，耐受性较差的病人常主诉疼痛较多。

7. 社会文化背景

病人生活在不同社会文化环境下所受到的影响，可产生不同的态度、世界观、价值观，对疼痛的反应也不一样。当病人生活在鼓励坚强、忍耐，推崇勇敢的文化氛围中，往往能够忍受更多的疼痛。

8. 病人的支持系统

家属的支持、帮助、保护、陪伴，可以减少病人的孤独和恐惧，减轻疼痛。

9治疗和护理

某些治疗和护理工作，如各种注射等操作可能给病人带来痛苦的感觉; 病人出现的疼痛时得不到必要的镇痛处理;对病人的疼痛评估方法不当使一部分病人得不到及时处理。

四、对疼痛病人的护理

(一)评估

1. 内容

除病人的一般情况外，重点内容是：

(1) 疼痛部位：了解何部位疼痛，是否明确而固定，是否局限在某一部位，疼痛范围有无扩大等。

(2) 疼痛时间：是间歇还是持续性疼痛，有无周期或规律性。6 个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛;持续 6 个月以上的疼痛为慢性疼痛。

(3) 疼痛性质：可以分为灼痛、刺痛、酸痛、胀痛、压痛、钝痛、触痛、剧痛、绞痛、隐痛等。

(4) 疼痛程度：分为轻、中、重度疼痛。

(5) 疼痛表达方式：儿童常用哭泣、面部表情及身体动作来表达;成人多用语言表达。

(6) 疼痛伴随的症状及对病人影响。

2. 方法

(1) 询问健康史。

(2) 观察身体运动情况：通过身体动作可以观察到病人疼痛的程度、部位、感受等， 常见的动作有：

1) 静止不动：病人维持在某一种舒适的体位或姿势，也可以因为病人某个部位疼痛而不愿意他人移动他的身体。

2) 保护性动作：病人为了减少疼痛的一种反射性防御动作。

3) 无目的动作：病人在严重疼痛时常会出现无目的的辗转乱动，烦躁不安，以分散自己对疼痛的注意力。

4) 规律性动作：病人为了减少疼痛的程度和感受会做出规律性按摩动作。

(3) 倾听声音：病人因为疼痛会发出呻吟声、叹息声、尖叫声、哭泣声等，可根据音调强弱、快慢、大小、节律性、持续时间等变化判断疼痛病人的痛觉行为。

(4) 观察生理及行为反应：剧烈疼痛时，常伴有面色苍白、眉头紧锁、出汗、咬唇等痛苦表情。

(5) 观察病人控制疼痛的模式。

(6) 评估疼痛程度：

WHO 对疼痛的程度的分级

评分法测量：

①数字评分法：数字代替文字表示疼痛程度。将一条直线等分 10 段，一端为“0”代表无痛，另一端为“10”代表剧烈疼痛。病人选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度。

②文字描述评分法：将一条直线等分 5 份，每个点描述疼痛的不同程度，即： 无痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛、不能忍受的疼痛。病人选择一个能代表自己疼痛感受的程度。

③视觉模拟评分法：用一条直线，不作任何划分，分别在直线两端分别注明不痛和剧痛。病人根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛程度

(二)疼痛病人的护理诊断

(1)活动无耐力：与疼痛无法活动身体有关。

(2)清理呼吸道无效：与疼痛导致无法咳嗽、深呼吸、翻身有关。

(3)焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。

(4)语言沟通障碍：与疼痛使病人不想说话或难以说话有关。

(5)睡眠型态紊乱：与疼痛干扰睡眠，使病人无法获得充足休息有关。

(三)疼痛病人的护理措施

主要护理目标是：将病人视为整体的人，正确使用止痛药物，配合其他护理措施，使病人疼痛减轻或消失。

1. 减少或消除引起疼痛的原因。

2. 缓解或解除疼痛

(1)药物止痛：是解除疼痛的重要措施之一。镇痛药物种类很多，要有针对性地选择药物。

1) 在诊断未明确前不得随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。

2) 对慢性疼痛病人，应掌握疼痛发作的规律性，尽量在疼痛发作前给药，使之疼痛容易控制。

3) 病人的护理活动应安排在药物显效时限内，使病人容易接受。

4) 疼痛缓解或停止应及时停药，防止药物的副作用及产生耐药性。

5) 对癌症病人疼痛的药物治疗，临床普遍推行 WHO 建议的三阶梯止痛疗法。其原则是：根据药效的强弱按阶梯顺序使用;使用口服药;联合用药;用药剂量个体化。

其方法是：

①第一阶段：适用于轻度疼痛病人。可选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物，如：布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等。

②第二阶段：适用于中度疼痛病人。使用非阿片类药物止痛无效时，可选用弱阿片类药物，如：可待因、氨酚待因、曲马朵等。

③第三阶段：适用于重度疼痛和剧烈性癌痛病人。可选用强阿片类药物，如：吗啡、哌替啶、美沙酮等。

WHO三阶梯止痛疗法：口服、联合、个体化用药。

其他止痛方法：物理止痛(如冷、热疗法，理疗、推拿、按摩等)、针灸止痛。

3. 心理护理：

(1) 建立护患信赖友好关系。

(2) 尊重病人对疼痛的反应。

(3) 介绍应对疼痛的有关知识。

(4) 减轻心理压力：护士要以关心、同情、安慰、鼓励的态度支持病人，设法减轻病人的心理压力。

(5) 分散注意力：

① 组织参加有兴趣的活动，能够有效地转移病人对疼痛的注意力。

②用音乐分散病人对疼痛的注意力。

③指导病人有节奏地用鼻深呼吸，反复进行。

④有节律地按摩病人疼痛部位或某一部分皮肤上做环形按摩。

⑤治疗性的想象：是将病人的注意力，诱导到对某特定事物的想象，而达到特定正向效果。可以达到松弛和减轻疼痛的目的。

⑥松弛疗法：使病人全身肌肉放松，消除紧张情绪，可以减轻疼痛强度，缓解焦虑， 促进睡眠。

4. 促进舒适。

5. 健康教育等。

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