剑川县以案为戒加强教育监管
2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目推出重磅暗访调查《病人住院为哪般？》，曝光了沈阳两家住院骗取医保基金的案件。揭露了医院雇没病老人骗取医保基金，反映出医保基金监管工作存在的短板。医疗保险是党和政府的一项社会保障民生工程，医保基金是老百姓的救命钱，个别医保定点医疗结构套取医保基金，直接危及基金安全，损害了人民的利益、党和政府的形象。节目播出后，剑川县医保局以“沈阳骗保案”为戒，加强教育监管工作。
一是组织观看“沈阳骗保案”视频，提高认识。县医保局组织全局干部职工集中收看了“沈阳骗保案”的视频，同时下发通知要求医保两定机构迅速组织相关工作人员观看“沈阳骗保案”视频。并就如何进一步加强审核监管，规范两定机构医疗行为，确保医保基金安全运行进行了充分的讨论，各自结合各自工作岗位分析节目中曝光的问题举一反三，吸取教训。
二是约谈县内三家民营医院，敲响警钟。为了深刻吸取“沈阳骗保案”惨痛教训，县医保局近期约谈了辖区内三家民营医院，对三家民营医院提出了严肃要求，要求民营医院以案为鉴，有则改之，无则加勉，依法依规行医，严格按“定点协议”办事，莫碰高压线保全生命线 ，若不收敛不收手肆意妄为一意孤行，一经查出将直接取消医保定点资格，相关人员将依法依规严惩不贷。
三是定期不定期随机抽查，强化监管。县医保局由分管稽核的领导牵头，稽核审核部门共同参与，分批次在各定点医院自查自纠的基础上，随机到各定点医院进行实地检查。通过检查，未发现伪造病历、恶意套取医保基金的行为，未发现挂床住院、虚假住院行为。针对检查过程中发现的抗生素使用不合理，病历文书不规范，入院标准把关不严，个别病人小病大治等情况实时下达了整改通知，限期整改纠正。
四是加强宣传和回访力度，营造氛围。县医保局加强了对两定机构有关医保政策、服务协议、医保业务等相关培训工作，加大了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》的宣传，增加了对在院患者的随访和出院患者的回访次数，让两定机构、参保单位、参保人知道医保欺诈要在法律上承担的恶果，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的普遍共识，为医保基金安全运行营造社会氛围。
作者：康东旭
单位：剑川县医保局
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