各位亲，参加了城乡基本医疗保险后，您可以享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇和大病保险医疗待遇。
参加一档职工医疗保险的人就是个人账户模式，参加二档城乡居民医疗保险的人则实行的门诊统筹。
个人账户是每个月由经办机构按一定的标准向参保人员的账户里面转入金额，个人账户里面的钱到了年底没用完，第二年可以继续使用，类似“银行存款”。
门诊统筹是每年由市人社局和市财政局公布一个当年可以在门诊使用的额度，比如2018年是150元、2019年是160元，每个二档参保人员当年在门诊、药店、诊所、村卫生室看病和购药时，累计最多可以使用的金额。如果当年底没用完，剩下的部分就自动进入了医保基金的住院统筹部分，个人第二年就不能继续使用了。第二年续保的话，就可以使用第二年门诊统筹的额度了。
（1）单位在职参保人员按本人月缴费基数的3%计入个人账户。由于目前我市单位在职参保人员每月缴纳续费基数的2%，所以可以通过工资条上自己每月医保扣费金额来计算每月个人账户计入的金额。
比如，每月工资里面扣了120元来缴纳医保，个人账户计入金额就是（120÷2×3=180元）
（2）一档参保的退休人员和以个人身份参加一档的人员个人账户实行定额计入，具体标准每年由市人社局和市财政局公布。个人账户可用于支付在定点医疗机构和药店发生的门诊医疗费、住院起付金、自付费用。2019年个人身份参加一档的人员个人账户计入金额是每月122元；退休人员是每月128.1元。
个人账户可以结转使用和依法继承，不能提取现金。
“门槛费”也是医保政策所说的“起付金、起付标准”，它不是入院时医院收取的“预收款”，而是对参保人员发生的医疗费用开始予以按比例报销的起点，起点以下的医疗费用由个人负担，医保是不予报销的。比如三甲医院起付标准是1000元，如果参保人员此次住院所有医疗费用还不到1000元，那医保就不会报销，全部由病人自付；如果此次住院所有医疗费用在1000元以上，那么病人首先要自付这1000元，1000元以上的部分，再按报销政策进行审核和报销。
目前我市的起付标准为三甲医院1000元、三乙医院600元、二级医院400元、一级及以下医疗机构200元。参保人员在住院前预交的费用是医院根据自身管理和参保人员病情可能发生的治疗费用来预收的费用，这笔钱并不是基本医疗保险的“门槛费”。
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一档和二档参保人员在医院发生的符合医保政策规定的住院医疗费由医保基金支付。
一档报销金额=[（住院医疗费总额－自费和单项自负医疗费金额－起付金额）×（75+参保人员上年度年龄×0.2）%]
二档报销金额=（住院医疗费总额－自费和单项自负医疗费金额－起付金额）×医院等级报销比例
出院结算时，您只需支付个人需承担的费用，属于医保基金支付的费用由医院与医保经办机构结算。在一个自然年度内，一档统筹基金最高报销上限为20万元，二档统筹基金最高报销上限为12万元。
例1：一档参保人员王某(今年66岁)在某三甲医院的住院医疗总费用为20000元，自负费用为3000元，起付金为1000元。
统筹基金报销：[20000（住院医疗总费用）-3000（自负费用）-1000（起付金）]×[75+65(参保人员上年度年龄)×0.2]=14080元。
例2：二档参保人员张某在某二级医院的住院医疗总费用为20000元，自负费用为3000元，起付金为400元。
统筹基金报销：[20000（住院医疗总费用）-3000（自负费用）-400（起付金）]×75%（二档二级医疗机构报销比例）=12450元。
参保人员在一个自然年度内单次或多次住院累计合规医疗费用（合规医疗费用=医疗费用实际发生额－住院起付金额－自费项目金额－统筹基金支付额）达7500元以上的可享受大病医疗保险（俗称二次报销），大病医疗保险实行超额累计分段报销，不封顶。按医保政策报销后，剩余累计个人负担的合规医疗费用按参保档次对应报销。大病医疗保险报销不设封顶线。
例1：一档参保人员王某在某三甲医院的住院医疗总费用为420000元，自负费用为30000元，起付金为1000元，统筹基金报销200000元。大病保险报销计算如下：
大病保险合规医疗费用：420000（住院医疗总费用）-30000（自负费用）-1000（起付金）-200000（统筹基金报销）=189000元
大病保险报销费用：（189000-60000）×90%+（60000-30000）×80%+（30000-7500）×70%=155850元
例2：二档参保人员张某在某三甲医院的住院医疗总费用为60000元，自负费用为2000元，起付金为1000元,统筹基金报销33600元。大病保险报销计算如下：
大病保险合规医疗费用：60000（住院医疗总费用）-2000（自负费用）-1000（起付金）-33600（统筹基金报销）=23400元
大病保险报销费用：（23400-7500）×50%=7950元
门诊特殊疾病（俗称“门特”或“门特病”）是医保政策专门划定的一个疾病的范围，是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。一档或二档参保人员所患疾病在规定门诊特殊疾病范围内，并经参保地医疗保险经办机构按照程序认定后，可享受门诊特殊疾病报销待遇。目前我市门诊特殊疾病共有24种。
一档在职人员和退休人员分别按每年800元和850元建立特殊疾病门诊账户，年末可结转；二档参保人员建立特殊疾病门诊账户，每次按70%比例报销，每人每年限额报销700元，年末不结转。
参保的城乡居民中，符合国家计划生育政策的育龄妇女生育医疗费，实行定额补助。参加一档的顺产补助1200元，剖宫产补助1600元，多胎生育的每多生一孩增加补助400元；参加二档的顺产补助800元，剖宫产补助1200元，多胎生育的每多生一孩增加补助200元。其享受待遇时间的规定与基本医疗保险住院医疗待遇相同。
（1）应当从工伤保险基金中支付的。比如在上班或打工的工作过程中受了外伤等情况。
（2）应当由第三人负担的。就是看病住院的原因是别人故意或过失造成的，比如遭遇到了交通事故、打架打伤了等等。
（3）应当由公共卫生负担的。比如打国家免费的疫苗等。
（4）在境外就医的。指在港澳台、国外看病就医的。
（5）非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用（急诊急救除外）。
（6）国家和省、市规定的其他不予支付的项目。比如自杀、自伤、自残、吸毒等原因产生的医疗费用。
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下期预告：异地就医小讲堂。