天津医保结算中心
宣讲提纲
主要工作范围
医疗保险结算中心负责全市协议机构的联网费用审核,人员范围涵盖本市和异地参保人员。
（一）医疗保险城镇职工、城乡居民的门诊、门特、住院联网医疗费的审核
（二）生育保险城镇职工、城乡居民的门诊、住院联网医疗费的审核
（三）医疗保险、生育保险的联网医疗费的调整支付
（四）医疗保险、生育保险的结算统计
结算中心利用智能审核系统对协议机构上传的费用明细实现全明细自动处理，对不合理费用自动拒付;依托筛查前置系统，筛查出问题突出明细推送人工重点审核，并将疑似违规线索转交相应的属地管理、医保监督、卫生行政部门，充分做到信息共享多方联动。
医疗保险审核主要工作
智能审核
截止目前智能审核规则已上线1092条，筛查前置规则已上线28条推送指标，对门诊、门特、住院实现全覆盖审核，1-10月份，智能审核拒付2191.10万元。
人工审核
人工重点审核在智能审核的引领下，发挥人工审核积极主动优势，不断丰富智能规则,形成良性互动。1-10月份，人工审核拒付3978.24万元。
主要政策依据
（一）社会保险法
（二）中华人民共和国执业医师法
（三）处方管理办法
（四）津政令第049号 《天津市基本医疗保险规定》
（五）天津市基本医疗保险就医监督管理办法
（六）天津市基本医疗保险诊疗项目暨服务设施目录
（七）天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录
（八）津政办发〔2018〕4号
《天津市人民政府办公厅关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见》工作措施
（九）天津市人社局、卫生健康委、社会保险基金管理中心下发的相关政策文件
（十）成熟的国际或国内诊疗指南
典型案例
（一）三目类
案例1：
某三级机构患者刘某某，申报为脂肪瘤纤维瘤切除术，调阅病历发现实际操作为双侧胸部脂肪堆积行吸脂术。
案例2：
某机构患者张某某，出院诊断为颈椎管狭窄症、胸椎管狭窄症、腰椎管狭窄症术后，申报“复方骨肽注射液”，此药品《三目》使用范围限定为“限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险”。
案例3：
某机构申报“换药(大)”40元费用同时收取一次性换药包。
案例4：
某机构患者王某某，因前列腺增生住院，行前列腺穿刺活检，申报为经尿道切除TuR。
（二）手术类
案例1：
某一级机构不属于公立改革二三级机构范围，也按照公立改革二三级机构的收费标准申报手术费。
案例2：
某三甲机构患者王某某，出院诊断为腹股沟疝，手术费申报疝修补术（单侧）800元，腹腔镜100元，同时违规申报腹腔镜造孔400元。
案例3：
某三甲机构患者王某某，出院诊断为腰椎间盘突出症，手术申报椎间孔镜下间盘摘除术（微创治疗颈椎病、腰椎间盘突出），为自费项目，但公费申报术中材料“椎间孔镜套管”。
案例4：
某机构患者刘某某，出院诊断为直肠恶性肿瘤，申报肠切除+腔内淋巴结清扫术+结肠造瘘术+切开引流，切开引流术式为必要手术步骤，不应单独收费。
（三）药品说明书类
案例1：
某机构患者，出院诊断为下肢动脉闭塞症，违反适应症申报“丁苯酞软胶囊”。该药品说明书适应症“用于治疗轻中度急性缺血性脑卒中。”
案例2：
某机构无特殊情况下，申报药品超过说明书最大用量。
（四）不合规申报类
案例1：
某三甲机构患者张某某，出院诊断为后循环缺血、高脂血症、颈内动脉狭窄（右、轻度）、颈动脉硬化（双）、肢体动脉硬化（双下肢），在“特殊情况”栏未做任何特殊因素描述，申报“肿瘤标志物6项、免疫6项”。
案例2：
某三级机构患者韩某某费用，诊断为脑梗塞，申报了普通CT检查，在“特殊情况”栏未做针对性描述，又申报2个CT血管造影CEA（1200元）。
案例3：
某三甲机构患者张某某， 91岁，入院后即在重症监护室治疗，最终院内死亡。机构不考虑病人身体状况，申报针灸、理疗治疗每日多达近十种。
案例4：
某机构将B-型纳尿肽（BNP）（220元），B-型纳尿肽前体(NT-proNP)（140元），均申报 B-型纳尿肽。
案例5：
某机构将灌肠（10元）按结肠透析术（400元）申报。
案例6：
住院中医辨证论治与住院诊察费重复收费。
案例7：
某机构在出院诊断或“特殊情况”栏上传“心力衰竭”诊断。同时申报相应费用，但病历记载中无“心力衰竭”诊断。
案例8：
某机构患者常某某，总计住院3天，申报重症监护病房床位费共计21天。
案例9：
某机构糖尿病患者申报八角茴香、三七粉、肉桂、红曲，均为药食同源类饮片。
（五）信息标准化类
案例1：
某机构申报穴位贴敷治疗，已上传十五个工作日仍未向相关分中心备案。
案例2：
某些医疗机构上传科室信息中出现 “C10病区、八病区、病房、二楼病区、护理部、内七科、某些社区站名称”等内容。
案例3：
医师备案信息与执业证信息不符；医师离职后机构不及时变更删除仍冒用其工作站上传费用；医师在未备案机构为参保人员提供医疗服务。
案例4：
某些机构诊断描述、手术操作分类编码未按规定上传。按照规定，诊断描述应填写不能找到对应新版疾病编码的临床诊断。
（六）近期重点关注类
案例1：
坐落在市内六区的同一机构在比较集中的时间段收治同一区域患者。
案例2：
某机构某一时间段申报的费用，出院诊断病种相似 ，且费用明细中检查费金额均相同 。
案例3：
某机构一医师为数个患者同一天申报四种针灸类项目“微针针刺、针灸、芒针、快针”，治疗项目、天数和金额完全相同。
具体要求
01
规范门特诊疗
02
全面推进智能审核
03
积极参与实时上传
04
强化异地就医管理
请各医疗机构按照《天津市人民政府办公厅关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见》（津政办发〔2018〕4号）文件精神，以《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”的通知》中沈阳骗保案件为镜为戒，严格规范各项诊疗行为，自查自纠，做到合理诊疗、合理检查、合理用药。加强审管联动，落实事中事后监管，严厉查处伪造或变造就诊记录、挂床住院、套用医保备案医师名义申报医药费用等骗（套）取医保资金的违法行为，确保有效的医疗资源能够得到更加合理充分的使用。
地址：
天津市河西区隆昌路58号（中豪世纪花园底商）
咨询电话：
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