这样的电子病历，如何让人相信其真实性？

作者｜戚向坤

来源｜中国县域卫生

最近，小编的朋友圈里，还真是挺热闹的，来看看下面这两张图吧！

告诉我，你看到了什么？没错，正是电子病历敏感词，会阴、阴道、射精等等医疗专业术语，在电子病历系统录入时，竟然无法输入，试问，这样的电子病历能够让人信服吗？

随着信息化发展和相关法规的出台，电子病历的推广也在稳步进行中。可以说，实行电子病历是医疗和就医现代化、信息化的一个积极举措。不仅可以减轻患者的就医负担，而且也可以大大节约宝贵的医疗资源，更有助于提升医疗效能。但我们在享受电子病历系统带来的便利时，不能忽视其存在的缺陷和弊端。

1.未能正确使用病历模板，病程记录过多复制粘贴，从而造成病历内容张冠李戴，严重影响了病历的真实性和严肃性。

2.临床科室和医技科室的结果不能有效结合，部分医护人员对病案资料的完整性认识不足，不能及时把各种检查报告单、化验单等归档，造成病案残缺，破坏了病历的完整性，导致病历质量下降。

3.对于诊断结果不进行有针对性的分析，病历内涵欠缺，部分病历上级医师查房记录多是把症状、体征罗列，诊断分析较少或仅是一句话。

4.病程记录不及时，首先病程没有在患者入院规定的24小时内完成，甚至有的出院小结提前1-2天就已经完成。

5.医生的专业水平导致判断不准确，三级查房记录雷同上级医生查房记录，有时使用同一模板，有的甚至是首次病程记录的翻版，没有突出病历的重点和特点，没有体现出上级医生的诊断分析能力，使病历失去了临床、教学、科研的价值。

在这里，小编要做一个小调查，欢迎您将遇到的问题反馈给《中国县域卫生》。

编辑：七宝

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