诈骗医保大案件折射大漏洞
发布时间：2018年12月20日 17:26:49 来源： 法制日报
要建立完备的医保支付信息数据管理系统，功能从原始的支付向监控、数据分析等拓展，如对个人支付周期内发生频次、金额实时监测，出现异常及时预警，并进行排查、核实，把发现和处理问题的端口前移
借用他人医保卡和工伤证领取医保报销药品，随后低价倒卖，涉案金额44万余元，宋某、姜某以及证件出借人孙某等3人因涉嫌诈骗罪于18日上午在北京市海淀区人民法院接受审理并当庭宣判，法院认定三人均构成诈骗罪，一审分别判处宋某和姜某有期徒刑6年，并处罚金10万元；对提供工伤证的孙某判处缓刑（12月19日《新京报》）。
个案的恶劣自不必多言，但就手法来说不见得有多高明。宋某借用4人医保卡和工伤证，利用工伤保险就医药费百分之百报销的优惠政策，开具药品再低价倒卖套取医保，这是寻常的手法。而真正值得注意的是，这种蚂蚁搬饭粒式的骗保行为，居然在短短半年多的时间搬出44万多元的大窟窿后才案发，这无疑更值得思考。
先说说就医的身份认证。根据有关规定，在工伤医保人员领取药品时，需出示工伤证、医保卡和身份证，并且需本人到场，才可以领取药品，本人未到场的医院应拒绝他人代领药品。而宋某在法庭上表示，自己开始去领药时很顺利，医院只检查工伤证和医保卡，但没有检查身份证，此后医院加强了管理，核对领药者的身份证，此后，姜某在帮助宋某去医院领药的过程中，被发现并被抓获。事实上，宋某骗保领药涉及多家医院，不难看出医院身份识别把关环节几乎形同虚设，使得冒用的漏洞大开，也让冒用他人证件开药骗保者的胆子越来越大。
当然，医院对就医领药严把身份识别关，并不必然能够防范骗保的发生，因为持卡人本身也能够自己领药再通过低价出售套取医保，此前也曾出现类似个案，问题在于医保支付能不能对明显的异常予以审核、查证和及时处理。宋某骗保最典型的特点是多医院就医、多频次开药。如果信息充分对称的话，想必并不难发现。显然，医保管理部门对基金支付的审核与监督管理，也存在明显漏洞。
基于个案，法院在判决生效后，通过司法建议等方式，对所涉社保医保部门发出相关建议，提示完善相关管理机制。不过，个案背后反映出的医保基金支付管理存在的漏洞，恐怕在医保乃至社保基金管理领域具有普遍性。防范骗保，保障基金安全，不能总在审批式的管理上纠结，加强前置审核，管得过死减损效率，影响服务的便利，相反如果充分放权，又会导致管理失控，乱象丛生，从一个极端走向另一个极端。
在笔者看来，更关键的还在于顺应医保支付的实际，转变管理方式，实现管理的精细化、精准化，构建与医保支付相配套的监控、核查体系。比如，建立完备的医保支付信息数据管理系统，功能从原始的支付向监控、数据分析等拓展，如对个人支付周期内发生频次、金额实时监测，出现异常及时预警，并进行排查、核实，把发现和处理问题的端口前移。倘若如此，像宋某骗保就不会发生那么多次，金额也不会那么高。同时，由于违法行为更容易被发现，也会对不法分子形成震慑，而这也是最好的预防。