【年度专稿】2018 县域薄发

记者｜宋攀

来源｜中国县域卫生

以古为镜，可以知兴衰。如果用历史的尺度丈量，2018年无疑是中国县域卫生值得纪念的意义之年。这一年，恰逢中国改革开放走过40年。这一年，距离阿拉木图国际宣言推崇中国农村卫生模式也正好是40周年。

回望历史，“把医疗卫生工作重点放到农村去”的号召，让时占全国人口85%的中国农民，有了农村合作医疗制度，有了乡村医生制度，有了县乡村三级医疗卫生服务体系。

抚卷今朝，党中央在新时期提出了全新的“以基层为重点”、“以改革创新为动力”的卫生与健康工作方针，国家医疗卫生事业这艘航母也必将在县域的蓝海上乘风破浪、直挂云帆。

向好的底气

2017年，县域卫生发展研究中心成立仪式上，一位原国家卫计委的领导勉励县医院院长们说，如今是县医院发展的好时候，院长们一定要抓住这个重大发展机遇期。

时代的巨变总是被一个个鲜活的个体注解。举三个简单的事例。

一位县医院院长正开会时，被一通电话叫离会场。返回后，颜面大悦，难掩激动地向周围分享道：“建新院大楼的钱，来了！”

一位北京的高管因公在某东部地区县医院参观，因牙痛难忍，临时决定在县医院的口腔科看诊。诊室内，干净整洁，设施先进。负责接诊的医学博士三下五除二便轻松地解除了病痛。对比在北京大医院的就诊经历后，她忍不住说：“以后，我就到县医院来看病吧。”不仅如此，每次见人谈及县医院，她总会试图纠正对县医院的偏见，“你千万不要认为县医院很土，很掉渣。”

一位医疗媒体从业者来到一家县医院，被医院气派宏伟的建筑和清新爽朗的环境震惊了！对身边人脱口而出：“县医院都发展成这样了吗？好想来这工作呀？” 

这只是国家意志强基层的缩影。2014年12月13日，在江苏省镇江市丹徒区世业镇卫生院，中共中央总书记习近平向正在就诊的老人询问了三个问题，“看病方便不方便？医疗费用贵不贵？对农村医疗卫生工作满意不满意？”视察中，习近平明确指出，人民群众对城乡医疗服务均等化愿望十分迫切。要切实解决大医院“战时状态”、人满为患的问题。推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。也就是从那一年起，县域卫生正式迈入发展新时代。

县级医院享受到政策甘霖。当年，原国家卫计委亮剑《全面提升县级医院综合能力工作方案》。“县域内就诊率90%”、“大病不出县”的宏伟目标正式进入行业视野。2015年伊始，随着“综合能力提升第一阶段县级医院名单”的公布，500家县级医院首次集体迎来政策甘霖；2018年元旦，国家卫健委又为县域水平提速：承诺从2018年起到2020年，再实施500家县医院综合能力提升工程。至此，从能力提升中受益的县医院数量达1000家，占全国县级行政区划数量（1636个）的61.1%。

乡镇卫生院服务方向更加明晰，运行机制更加灵活。2017年，随着“基层医疗卫生服务能力提升年活动”实施方案的出台，全科医学科成为乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊的重点；护理、康复成为基层住院服务重点方向；在即将过去的2018年，国家明确支持以广东为代表的地区落实“两个允许”，即允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。“优质服务基层行”大幕的拉开，也为锻造筋肉结实的乡镇卫生院提供了强大的政策支撑。

乡村医生能力提升和薪酬待遇受到关注。2015年，国务院在“进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见”中指出，要通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格；意见还对乡村医生接受免费培训、进修、住院医培训，人员薪酬等事宜做出明确规定；县聘、乡管、村用的用人机制浮现。

2018年国家卫健委医政医管局巡视员李林康给出的一组“十三五”数据印证了国家强县域的勃勃雄心：470亿元用于县级医院基础建设和人才培养；963家三级医院对口帮扶1180家县级医院；年均超过30000人次的城市三级医院医务人员派驻县级医院。

2018年，针对全国1600余家县级医院的权威第三方评估显示，80%左右的县级医院，其服务能力达到基本标准要求；20%左右县级医院达到三级水平。仅2017年支援医院，帮助县医院新建临床专科3600个，开展新技术、新目标、新项目超过2.7万项。截止2017年底，我国县域就诊率达到82.5%，同比增长了2.1%。

创新的锐气

这些宏观的数字代表着群体的向好和生机，但其中的幸运显然不会发生在每一个个体。如何乘势而上，让自己真正成为幸运者？在北京大学第一医院心血管内科主任医师霍勇看来，至关重要的一点是，县级医院必须放大格局。霍勇说，“新时代的县域医疗机构，不仅仅是一个农村医疗机构、一个基层医疗机构，更应该是一个区域的医疗中心。”

一句话，浓缩了国家、行业、人民对县域医疗机构的殷殷重托和深情期待。而正如生命的发育，成长本身就意味着突破。县域卫生变强，就必须与固有的、传统的、刻板的、模式化的东西作别。而作别的武器便是那些与新时代共生的东西。

2013年，当移动医疗崭露头角时，还有医生义正言辞地抱着“临床工作必须视触叩听的”金科玉律，向刚刚燃起来的互联创新火苗泼冷水。2018年，找准位置、闯出道路的互联网已收获政府认可。依托实体医院建互联网医院，运用互联网开展远程医疗已明确被政策允许。

西安交通大学第一附属医院院长施秉银介绍，近来，医院上线了真正意义上的网络医院。不管在任何地方，只要有网，带着手机就可以在西安交通大学第一附属医院看病，患者还可以拿着APP到医院任何一个地方执行医嘱。如果不愿意到医院拿药，还可以配送到家里。这再一次证明，当一个崭新的时代呼啸而来，面对它最好的方式就是调整姿态，迎接它。

国家人口与健康科学数据共享平台副主任兼地方服务中心主任尹岭介绍说，今年5月，一个以医共体为依托的互联网医院已经在贵州省锦屏县出现。该互联网医院可实现以手机为载体，开展远程随诊、远程会诊、远程查房、远程联通院士工作站各签约专家。在县内，实现了县乡村互通。

不少县医院院长也表示，远程医疗已经让县级医院与乡镇卫生院联在了一起。在山东省栖霞市人民医院辐射的12个乡镇卫生院，乡镇卫生院做的心电图，栖霞市人民医院可以做出远程诊断初筛。如果患者仅需简单指导、用药调整，患者就会留在乡镇卫生院，而如果需要做手术，则会上转到县医院。这样一来，一方面留住了可能外转的患者，另一方面每一次具体问题的指导，也带动了乡镇卫生院诊疗能力的提高。

除了技术，来自业内各地的体制创新实践也为医改形势下的“道”与“术”做出了有力注解。

根据原国家卫计委发布的统计数据，2017年1月~11月，我国基层医疗卫生机构诊疗人次为39.7亿人次，占全国总诊疗人次的54.38%。而在2013年，基层医疗卫生机构诊疗人次占全国总诊疗人次的比例还是59.12%。也就是说，通过四五年的分级诊疗措施，基层就诊比例不升反降。

鉴于这样的现实，据浙江绍兴第二医院院长葛孟华介绍，今年，浙江省选取11个试点市（县）开展了县域医共体改革试点，实行“三统一”、“三统筹”、“三强化”，即统一医疗机构设置、统一人员调配、统一卫生资源调配。在医共体内实现财务、医保、信息“三统筹”；在县域通过建立县域内就诊目录、“1+1+1+X”模式家庭签约服务等强化分级诊疗、家庭医生签约、公共卫生。

值得一提的是，在医疗机构设置中，县域医共体各单位法定代表人全部统一，即乡镇卫生院的院长和法人代表与总院相同。名称也以“总院分院”“成员单位”等形式进行了统一。资源方面，建立了心电诊断、影像会诊等共享中心。与此同时，院长年薪制、医共体医保总额预付也同期进行。

现在很多公立医院举步维艰，甚至出现收支倒挂、医保总费用与医院实际费用倒挂、医院“二次议价”现象。据江苏省江阴市人民医院院长张华介绍，鉴于这样的现实，作为全省唯一一个县级集成改革试点县，江阴市实行了“腾笼换鸟”策略，即在不增加医保总费用负担的前提下，成立了江阴市级政府采购中心，开展采购议价工作。耗材药品在江苏省议价之后，再由无锡市议价，议价结果可使在江苏省价格的基础上下降20%左右。从药品剩下的医保费用再通过医疗服务价格调整来进行弥补。

张华坦言，现在江苏省有完全不议价的，也有二次议价的，但是有的二次议价机构是通过政府纪委、监察等部门成立的，相当于官方行为。“如果（二次议价）是医院个体行为，院长承担的压力是很大的。如何让我们的院长能够放开手脚做一些事情，不要为了公家的事情把个人牺牲掉了，至少我觉得‘腾笼换鸟’这个做法值得大家借鉴。”

四川省三台县人民医院院长朱世英介绍，作为四川西北的一个农村大县，经济发展水平与江浙地区不可同日而语。三台县距离绵阳车程仅有30分钟，距离成都也只有1个小时。县域医疗机构能力欠缺，乡镇无序竞争，能力参差不齐，5年前，三台县县域就诊率仅有83%，2017年已达到91.7%。

为了提升县域就诊率，三台县首先将全县医疗机构重新进行了功能定位，将县级医院定位为医疗中心，鼓励乡镇卫生院在县级医疗机构支持下发展。具体而言，在病种结构调整方面，对全县靠前的大病、重病进行了分析，针对性地引进设备和人才，开展新技术，让县域危重患者从原来的40%提升至60%，微创手术从原来的10%提升到了20%，还成立了全县医学影像诊断中心、病理中心、检验中心、消毒供应中心、远程会诊中心。

在收支结构调整方面，为提高医院经济管理水平，医院将整个管理团队送到华西医院、新加坡等地学习；在医院层面聘请了第三方机构对经济管理进行全程跟踪审计，对发现的问题随时提出；此外，还加大了成本控制力度。多种举措，成效显著。5年来，一线医务人员一线人员收入增幅保持在15%左右。

不可松懈的景气

高速发展的县医院，除了光彩，还有那如影随行的难。

山东省栖霞市人民医院院长孙晓东表示，当前大医院给县级医院优质人才资源带来的虹吸效应仍比较明显。

“不仅是招不来的问题。培养完了以后，有能力、有影响的也往上走。现在优质的毕业生本身也不愿意下来。我们招聘一个硕士都很难。” 孙晓东说。

而在更大的范围内，“三医联动”仍面临掣肘。中国劳动和社会保障科学研究院金维刚院长介绍，控制医疗费用过快增长，特别是不合理增长依然是医保改革的主旋律。当前，85%以上地区都在推行医保基金预算管理，实行总额控制。经过医保支付方式改革，从2015年开始，收不抵支势头得到扭转，医保收入增长率大于支出增长率。今后一段时间，将重点强调推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，力争2020年实现全覆盖。

不过金维刚也指出，当今医保管理仍比较粗放，还不够精细，相当一部分资金使用仍处于无效状态。他以当前肿瘤靶向用药举例，根据精准医疗要求，使用靶向用药都要通过基因检测，而现在的一些情况是，有些没有进行基本的检测也给患者使用，不仅影响了疗效，带来副作用，也浪费了医保基金。

金维刚希望，医疗服务机构要进一步提高精准医学应用，让治疗更加针对性和个性化；医保管理部门也应进一步提高精细化管理水平。两者结合起来，减少基金过渡消耗和低效率使用。

北京大学国家发展研究院经济学教授、北大健康发展研究中心主任李玲指出，医改还亟需在公立医院运行机制、管理机制、分配机制方面取得突破。这也是这些年来医改的最大遗憾。由于机制没有变，这些年政府投入的大量资金，收效有限。她还表示，分级诊疗还要把握好基调，分级诊疗不是为了分而是为了合，“不是说让把老百姓放在县域不让他出去，而是通过分级和整合医疗给老百姓提供预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化全面健康服务体系，从治病模式转变为全方位、全生命周期的健康保障模式，这才是分级诊疗的意义。”李玲最后说。

编辑：七宝

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