石林县网上审核与现场核查联动加强定点医疗机构管理

2018-01-30 10:14    昆明市医疗保险管理局  发布

2018年1月8日，石林县医保中心从医保网上系统中监测到部分定点医疗机构上传数据有异常：一家定点医疗机构2017年12月份住院患者较前几个月明显增多，且部分患者住院天数少于3天，有的医疗总费用还达不到起付线；一家定点医疗机构创优质护理的科室优质护理上传率达到90%以上；有的定点医疗机构上传有新备案开展诊疗项目，以及上传数据显示同一诊疗项目有两个收费价格等问题。发现这些问题后，石林县医保中心领导高度重视，2018年1月9日、10日及时组织稽核科、审核结算科工作人员对这几家定点医疗机构进行了一次有针对性现场核查。通过检查，发现出住院患者较多的定点医疗机构存在降低指征收住院和病历整理不及时等问题；优质护理上传率达90%以上的定点医疗机构存在套高收取优质护理费、生活护理无记录等问题；同一诊疗项目有两个收费价格的定点医疗机构存在诊疗项目收费不规范的问题；针对核查出的问题，检查组现场对定点医疗机构限期整改通知书，并要求被检查的定点医疗机构严格按照省市医保政策服务参保人，进一步规范病历和相关台账。通过网上审核，及时发现“两定”机构在服务参保人过程中的异常问题，有针对性地现场核查，不但提高了核查的工作效率，还为规范定点医疗机构报务行为，确定医保基金的安全、平稳运行奠定了基础。（石林县医保中心槐芳）