妊娠期高血压疾病
您需要了解
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前言
妊娠期高血压疾病是妊娠最常见的并发症，影响全世界5-10%的孕产妇，目前仍是孕产妇、胎儿和新生儿患病和死亡的主要原因。孕产妇母体风险包括胎盘早剥、中风、多器官衰竭、弥漫性血管内凝血。胎儿的宫内生长受限（25%的子痫前期）、早产（27%的子痫前期病例）和宫内死亡（4%的子痫前期）风险增高。
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妊娠期高血压疾病的定义和分类
妊娠期高血压疾病的定义妊娠期间首次出现高血压，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，并分为轻度血压升高（140-159/90-109 mmHg）或重度血压升高（≥160/110 mmHg）。推荐≥150/100 mmHg时启动药物治疗，如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110 mmHg时启动药物治疗。
妊娠期高血压疾病包括以下几种情况：
1.妊娠期高血压：妊娠20周后出现，不伴明显蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常；
2.妊娠期合并慢性高血压：指妊娠期即存在或妊娠前20周出现的高血压或妊娠20周后出现高血压而分娩12周后仍持续血压升高，并可能与蛋白尿有关；
3.子痫前期：伴有显著蛋白尿的妊娠期高血压（尿蛋白≥0.3 g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/mmol）。它在初次妊娠，多胎妊娠，葡萄胎，抗磷脂综合征或先前存在的高血压，肾病或糖尿病的患者中更频繁地发生。它通常与胎盘功能不全引起的胎儿生长受限有关，并且是早产的常见原因。唯一的治疗方法是分娩。由于蛋白尿可能是子痫前期的晚期表现，当新发高血压伴有头痛，视力障碍，腹痛或异常实验室检查，特别是低血小板和或肝功能异常时，应该怀疑子痫前期。
4.产前无法分类的：该术语用于妊娠20周后首次记录血压并确诊为高血压；产后42天后需要重新评估。
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处理
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生。降低母儿围产期发病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。
（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；
（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。
（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。
（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。
（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
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药物降压管理
降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。当孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130~155 mmHg为宜，舒张压应控制在80~105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139 mmHg,舒张压应控制在80~105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压应控制在80~89 mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。
常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明；除全身水肿，脑水肿、急性心衰等严重水肿外，孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。同时也不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。
妊娠中晚期禁用ACEI类（如卡托普利、雷米普利和福辛普利等）与ARB类（如厄贝沙坦、氯沙坦和缬沙坦等）药物，可对发育中的胎儿肾脏系统产生不良影响（如急性肾损伤和羊水过少），也可能使胎儿出现心血管、神经系统等严重畸形。有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。
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硫酸镁的作用
硫酸镁主要用于重度子痫前期或子痫患者，具有镇静、防止抽搐、促进胎肺成熟的作用，但不作为常规降压药使用。
硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌症或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮卓类药物(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。
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生活健康指导
鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（＜6 g/d）、戒烟、戒酒等。鼓励超重孕妇控制体质量：BMI控制在18.5~25.0 kg/m²，腹围＜80 cm，以减少再次妊娠时的发病风险，并利于长期健康。
注：BMI值计算方法为
BMI = 体重(千克) / 身高²(米²)
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产后康复管理
重度子痫前期患者产后需继续使用硫酸镁，防止复发。如产后血压≥150/100 mmHg需继续使用降压药治疗，待孕妇重要器官功能稳定后方可出院。产后12周进行复查，以排除慢性高血压，必要时到医院诊治。
有研究表明，慢性高血压、妊娠期高血压和子痫前期女性均具有远期心血管及代谢疾病风险。妊娠高血压和子痫前期患远期高血压、代谢综合征、心血管疾病、中风、糖尿病、静脉血栓栓塞疾病和慢性肾脏疾病的风险增加。既往子痫前期病史的女性再次妊娠发生子痫前期和妊娠高血压风险为15%。因此，国际妊娠期高血压研究学会建议下次妊娠时可使用低剂量阿司匹林预防再发风险。
所有妊娠期高血压患者均应终身随访，每年1次健康体检。
参考文献：
[1].吴琳琳, 周欣. 《妊娠期高血压疾病：国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理指南（2018）》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2018, 34(7):758-763.
[2].杨孜,张为远.妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J].中华产科急救电子杂志,2015,4(04):206-213.
[3] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[R].北京：中国高血压防治指南修订委员会，2018.
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来源|药学部 蔡肇栩
编辑|宣传科