2019年，中国的药品零售业的生存发展更多还是来自于政策变化，这不仅因为国家依照新修订的《药品管理法》对药品实施的种种监督管理，还体现在集中采购（招投标）、医保报销、医院药品零差率推广的影响，还有社区卫生服务机构对药品零售的功能取代，以及对药品终端消费仅占20%左右和对处方药销售仅占10%左右的市场份额。越来越多的企业关注政策，十分必要。
去年，国家组建了医疗保障局，与已经明确对药品流通行业实施行业管理的商务部一起，成为出台药品零售业政策最多的政府部门。去年底国家医保局负责人在一次会议上谈到了医保局未来的四大工作重点：一是加强医疗保障精准扶贫；二是全力推进抗癌药降税降费；三是扎实推进跨省异地就医直接结算；四是加强医保基金的监管。即要从以下方面着力：着力保障基本医保需求，统筹考虑、尽力而为、量力而行，加快建立统一的城乡居民医疗保障制度，完善医保基本药物目录，提高医保待遇水平。同时提高服务水平，积极推动三医联动的改革，加强基金运行风险防范。
本文从认识解读现行几大主要政策和分析市场的角度出发，相应地提出一些改革建议。
1
分类分级管理：
影响大过新版GSP
2018年11月23日，商务部挂网《全国零售药店分类分级管理指导意见（征求意见稿）》，文件根据经营面积、存储条件、药品供应能力、技术人员配备等经营条件把药店分为三类：一类药店仅可经营乙类非处方药；二类药店可经营非处方药、处方药（除限制类药品）和中药饮片；三类药店可经营非处方药、处方药和中药饮片。再根据服务能力将二类、三类药店由低到高划分为A、AA、AAA三个等级。服务能力体现在药品供应能力和可追溯管理水平、企业信息化水平、商业信誉记录、药学服务能力、药师配备情况等。其中，分类看硬件，分级看软件。
预计到2020年，药品零售业基本建立分类分级管理制度，到2025年，基本建立分类分级管理法规政策体系。
分类分级制度的建立实施，必将引发药品零售企业大洗牌，其要素投入可能超过新版GSP。尤其是执业药师等药学技术人员的配置，可能成为药店提类升级的主要制约因素，因为当前的供不应求依然突出。当然，对高评级药店的医保定点、处方分流特别是特殊用药的处方分流、费用结算等，也会有相应的支持政策出台。比如在去年，广东省和北京市已分别印发药品零售企业分级分类试点的管理办法和管理细则。
2
医保定点：
在规范中完善
医保能支付的费用一般会占到药店药品销售的一半左右。从前年开始，各地医保部门落实宽进严管的市场管理方针，逐步改药店医保定点审批制为协议制，大多城市还取消了医保定点药店的距离限制、经营范围限制等一些不合理限制，扩大了供给。医保定点药店的增加，既方便了群众购药支付，也提升了医疗保障的人性化程度。
国家医保局成立之后，首抓药品集中带量采购，其次就是全力维护医保资金的安全。尤其是在去年底印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》20条，明确欺诈骗取医疗保障基金行为共五个方面20种。在此之前，湖南等地已开始打击欺诈骗取的专项行动，大批医院、药店被查被罚。今后，此类打击将会保持高压。
政府设置的医保部门，既是筹集资金用于医疗社会保障的资金运作部门，又是在病人得到合理治疗前提下，尽力降低医保费用开支的政策监管部门。鉴于当前社会医保费用支出高企不下的现实状况，医保部门对零售药店的严格监管是必然。但现在有的地方还存在定点不科学和定点后监管上的一些问题，主要包括：一是设置了不必要的名额限制（比如总量限制、年新增量限制、人口覆盖面限制、距离限制）；二是新增了定点条件限制（比如经营范围限制）；三是对基层医疗机构和零售药店采用不同的政策。这不但降低了定点比率，不便于群众购药，还有可能加剧医药不分，建议做相应调整。
1.公布医保定点标准和定点规则 符合标准的药店经医保经办机构审查合格，就可以签订医保定点服务协议（包含规则）。定点后，如果药店和医保经办机构任一方违反定点规则，都应当按照服务协议处理。签约双方对定点确定和定点违约处理意见不一的，可以申请相关政府部门裁定。
2.统一和公开医保支付政策 医保支付政策对医院售药和药店售药不应有区别。为实现医疗资源的合理配置，支持分级诊疗，鼓励病人到基层医院看病、到药店购药，建议对医保药品的报销范围、报销比例、报销手续、报销经费来源（当年经费和上年积存经费），药店至少应当和最基层的医疗机构一致。为体现医药分开，鼓励病人到药店买药，如果对药店更为优惠倾斜，也是说得通的。
3.严厉打击侵犯医保资金的违法行为 对被查获的违法行为，依服务协议处理，包括给予停止乃至取消执行服务协议的惩处。也要鼓励企业自律，争取企业的配合支持，以实现不违法为上。对医保部门没有发现而企业自己发现、自己纠正、自己报告、自己处理责任人的，建议免于处罚。
3
非药品经营：
建议允许医保定点药店开展
由于医药不分，药品零售业只占药品终端市场两成左右的份额，所以，配合消费者的自我药疗、自我保健、自我康复，发展以大健康为终极目标的多种经营，是零售药店维持生存的重要手段。这㛑完全符合医疗保障以疾病预防和健康保障为主的改革方向。药品零售业既销售实物，也销售服务，凭借独特的市场信誉优势经营保健产品、化妆品等大健康产品，潜力很大。
不可否认，现在确实有个别医保定点药店把不应当由医保资金支付的非药品或非医保药品偷偷纳入医保支付，严重违法违规，理应受处。国家医保局在上述文件中就明确：“定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议；被解除服务协议的机构，3年内不得申请医保定点。”医药行业要明确支持医保部门的行政执法。
不能因为担心违规支付，就不允许医保定点药店经营非药品，因为多种经营并不必然导致违反医保规定。只要严厉打击侵犯医保资金的行为落到实处，就不必担心药店经营非药品。
2018年3月，四川省医疗保险局曾正式函复该省药品零售行业协会，“确认在现行医保定点零售药店的服务协议中，‘零售药店不得陈列和销售除药品以外的化妆品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依据。同意采纳贵协会提出的建议，并对零售药店服务协议进行相应修改。”此后，湖南、云南多个省也发出类似文件，值得参考。
4
医保支付：
医院和药店统一标准待商榷
确定药品的市场销售价格和确定药品的医保支付标准，是完全不同的两码事，前者是市场交易，由市场决定；后者是社会保障，由政府决定。医院和药店，则处于两个完全不同的体系之内。在医院和药店之间统一医保支付标准的措施尚未在全国铺开，只有部分试点。
取消加成后的医院药品销价是比较低的，对医院实施大致上接近于中标价的医保支付标准，院方不但能够宽裕地支付经营费用，如有“二次议价”，还能继续有所获利。药店由于是企业，以营利为目的，现在不少药品售价已高于医院。如果药店以和医保支付标准相同的价格销售药品，则可能亏本15～20个百分点。在两种截然不同的体系下，成本费用是大相径庭的，也无法适应同一个支付标准。目前还没有一个省全面推开，只有一个省开始试点。
5
基层医疗：
鼓励零售药店承办
在基层，群众希望看病方便，政府增加医的供给。而药的供给，现在不但已经可以满足需求，在很多地方特别是城市甚至供过于求。但是一些地方在基层医疗机构建设中忽视现在遍布城乡、开放竞争的零售药店，继续沿用传统的包办思路，使用财政资金建设机构内设药房和维护其运转。
这是让财政资金在做本应由市场做的事。内设药房即使在分级诊疗扩大业务之后，使用率仍然不高，功能还不如药店，建设和运转成本却很高。国办2017年13号文件要求“具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离”，应当先从基层医疗机构做起，先从不新设做起。
建议出台政策建立相关机制，鼓励零售药店“民办公助”，承办基层医疗机构。零售药店接手基层医疗机构，一方面，可以结合业务，配备医师、药师、营养师、美容师、健康管理师，建立和大医院、专业医院的业务联络，增强自身的服务能力。另一方面，可以对本辖区人员建立健康管理档案，提供有针对性的医药服务和普遍性的健康服务，将医疗保障落实到每一户。
就在去年11月初，辽宁省卫健委发文：“允许营利性医疗机构开展药品、器械等医疗相关的经营活动。”紧随其后，哈尔滨市政府办发文，允许在零售药店设立全科诊所。预计在群众最重视医药可及性、可选择性的基层，医药的联手将会逐步推开。这种联手和医药不分无关，因为营利性医院的药品器械经营，和药店之间是相互竞争的关系，患者会有自己的比较和选择。
6
引入“互联网+”：
纯电商与传统药店必须有机结合
药品零售业的实体商务和电子商务（店销和网销），与其说是两个部分，不如说是两种手段。国务院已经分两批取消了互联网药品交易服务企业（无论是不是第三方）的审批，大大降低了医药电商的准入门槛，有利于改善市场环境，促使医药电商再次提速。
当前，互联网药品交易的难度有四个：一是销售处方药必须凭处方，非处方药范围不大；二是医院处方外流受限，药店拿不到处方；三是医保部门对药店销售医保目录药品的报销范围、报销比例、报销手续相较基层医疗机构不合理，难度较大；四是一般药店的知名度、美誉度不够，没有强大美好的网上诚信形象。
以上四个难度的根子，一是医院始终限制处方外流，这牵涉到医院的经济利益；二是医保部门支持医院这个公益机构更多一些，对药店不放心，在政策、程序上给药店设置不必要的门槛，这牵涉到医保部门的理念；三是药监部门的网上监管是一项新工作，牵涉到传统监管方式的改革与创新；四是药店适应市场需求的努力还不够。
其中，第一、二条正在放宽，第三条企业不但必须遵守，还得配以自律，第四条则需要企业自身理念改变，并进行人才配备和资金投入。
电子商务符合社会商务活动进步发展规律。药品零售和电子商务是交叉的逻辑关系，实体店也可以进行网上销售。而且有条件的实体店乃至连锁企业，更应利用现在的医院电子处方外配（如同上海市长宁区的“处方云平台”、广西的“处方共享平台”）、病人网上购药要求（当前还只是年轻人，今后会越来越多）、医生多点执业（多点执业将来必然过渡到更加宽松、更为合理的自由执业），使自身在实体、电商两个方面左右逢源、互为支撑，扩大自身的经营活动。
在笔者看来，药品零售企业作为药品和药学服务的供给者，当前最紧迫、最实用、最重要的变革就是进入互联网、运用互联网、借势互联网。今后的药品零售企业大多将持有电子商务，而大部分药品网上销售都将有实体药店为其实现交易。这就是药品零售业的新零售——纯电商与传统药店的有机结合，就是“互联网+”。
具体而言，药店融入互联网的切入点很多，包括顾客发展、信息获得、业务咨询、进货采购、物流配送、单据流动、费用支付、资金运作、药学服务、网上销售，以及所有的ERP系统，都可以逐步使之电脑化。网上无距离。药店完全可以推广“网订店取”、“网订店送”等新型配送方式，把线上电子交易的实现，转到线下门店：线上发生交易、线上支付货款、线上确认信息，再到线下实现和完成交易。
7
做好准备：
迎接医药分开
当前，医院放宽处方外配、剥离医院门诊药房、降低药占比、放宽医生自由执业等医院内部改革措施，都利好零售药店的市场份额增加，有利于医药分开。现在药品零售业面临最重要的问题是：作为零售药店，适应医药分开的软硬件条件，零售终端准备好了吗？
当前零售药店只占有药品终端销售市场20%左右的比重，凭这样的实力，难以接受骤然而至的全面医药分开。国家对医药分开的决策过程，社会对医药分开的理解过程，改革措施对医药分开的配套过程，医院对医药分开的接受适应过程，也是药品零售业对医药分开的准备过程。千万不能因为药品零售业的准备不足、不堪重负而导致医药分开这一正确重大改革的驻足不前。除严格遵守GSP规定外，药品零售业还应做好以下准备。
1.有足够多数量和足够大规模的信誉卓著的区域性（将来逐步过渡到全国性）龙头连锁企业。这些龙头连锁企业自身也具有足够多数量和合法规范的统一采购、统一配送、统一质量管理、统一联网信息系统管理、统一服务规范、统一品牌标识的门店，其中应有若干家能够承接中等及以上医疗机构药房服务和其他专业服务的门店。还要有一定数量较大规模的适应当地购药需求的单体药店。
2.有足够品种、剂型、规格和数量的药品储备。包括满足不同等级、不同专业医院医疗需要的城市性储备、区域性储备和全国性储备。
3.有反应灵敏、调配及时、输送快捷的物流配送系统。特别对医疗机构抢救用药，应当有能随时应急启动的快送机制。
4.有规范的管理制度。特别在进货、验收、特种贮存（温湿度）和发货、配送方面，要确保操作环节和监督环节的有效。
5.有足够的以执业药师为主的药学技术人员。
8
联采分销：
争取更大成效
所谓联采分销，就是若干家零售药店联合成为一个联合体向上游集中采购药品。这种方法克服了零售药店规模小这个最基本的弱点，以大规模的联合采购量换取药品生产企业的低价格。这是真正的带量采购、量价挂钩、以量定价、量大价低。
前些年，有药品批发企业牵头组织药品零售企业推出了“联采分销”的合作经营模式，在保持单体药店分销优势的前提下，形成联采规模优势。2017年，又进行了“三化”调整——协会化（提供联采团购服务平台）；实体化（组建公司直接订单药品生产企业）；网络化（通过“互联网+”建立成员之间的实时紧密联系）。并扩大合作，探讨药联体和医联体的协同配套。远期目标则是健康管理、医养结合，但这一切进展不够快。
分析进展缓慢的原因，一是没有一个大型药品零售连锁企业牵头，缺乏自身大额采购基础；二是在零售药店法人之间，没有强有力的凝聚机制，形不成约束力。
与政府部门主导的医院集中采购不同，联采分销的集中采购完全遵循市场公开公平公正和合法竞争的规律，没有行政干预，一切由采供双方自愿谈判、自主决定。这样确定的价格，再低也不会亏本；这样的交易，做得再多也是正常利润，做得再少也可持续。希望联采分销今后这一改革能够继续进展，取得更大成效。
9
“4＋7”集中采购：
对零售端影响深远
2018年12月，作为国家试点的4+7药品集中采购结果已经公示生效，这次集中采购带给药品零售业的影响无疑是深远的。由于全部流程尚未走完，集中采购所确定的相关要素比如价、量、款能否落实尚不可知，对药品零售业的影响，目前只能预测。
从当前集中采购的情况，笔者提出几项思考，供业内参考。第一，如此大降幅的价格，会否延伸到药店？按照招投标惯例，是会延伸的，但这次是带量采购，并且采购所带之量是零售药店无论如何也难以望其项背的。这么一来，采购价的延伸就成了一个问题。
第二，如此大降幅的价格，通过医院的零差率，自然是医院药品售价的相应降低。那么，采购价未定，药店的售价跟不跟进呢？
第三，医保的支付标准怎么定？如果全国都推行，现在个别地区的医院药店标准相同，那么，零售药店只能退出这类药品的销售，是个考验。
第四，这次采购后，医保将按照预采购量价格的30%预付给医院，希望减少对药企药款的拖欠，也是对药企降价的补偿。希望今后药店的采购也能同样享受这样的待遇。
至于允许便利店卖药、允许私营诊所卖药、允许社区卖药，这样做法抢不了零售药店的生意。因为这些小规模的售药模式，不是成本太高，就是信誉欠佳。比如，允许便利店买乙非处是实施多年的老政策，一直做不大，就是证明。这次旧闻重提，说是对药店的重大威胁，惊动舆论，也是证明。而社区卫生服务中心凭医生处方直接售药，也是因为依赖于财政投入，只要财政进一步精打细算，不一定会鼓励在社区中心建设药房。
小结<<<
零售药店关系民生，也是诸多医药改革措施和大健康发展措施的落脚之地，希望零售药店能更多地研究政策，多做政策引导的事，也多向各级主管部门反映呼声，让有关部门能够更多倾听来自零售药店的建议，创造更多条件令零售药店与社会发展进步同步。
■编辑 刘莉